济南市化妆品不良反应监测哨点.doc

济南市化妆品不良反应监测哨点 建设实施方案 国家局于2011年11月24日下发了《关于加快推进化妆品不良反应监测体系建设的指导意见》，要求“建立健全各级监测机构和监测哨点的管理体系，建立健全诊断、报告、数据收集、汇总、分析等制度”。年初，省局又制定了《山东省化妆品不良反应监测体系建设实施方案》，把化妆品不良反应监测工作列为今年的工作重点。为认真贯彻落实国家、省局关于化妆品不良反应监测工作的要求，推进我市化妆品不良反应体系建设，加强化妆品安全监督工作，维护消费者健康权益，济南市食品药品监督管理局制定了《济南市化妆品不良反应监测哨点建设实施方案》附件1： 化 妆 品 个 例 不 良 反 应 报 告 表 首次报告□ 跟踪报告□ 编码： 一、报告单位信息 单位名称： 单位类型：医疗机构□ 生产企业□ 经营企业□ 报告部门： 报告人： 联系电话： 报告人类型：医生□药师□护士□其他□ 报告日期： 年 月 日 二、患者信息 患者姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： 体重： 民族： 文化程度：博士□ 硕士□ 本科□ 大专□ 中专□ 高中□ 中学□ 小学□ 职业： 出生日期： 联系方式： 家族化妆品不良反应：：/门诊号（企业填写医院名称）： 不良反应类型：一般□ 严重□ 不良事件描述： 1、自购产品：患者于 （时间）购买 （商品），使用 （多长时间）后， （部位）出现 反应。 2、美容院或理发店：患者于 （时间）在 （美容院或理发店），使用 （产品） （多长时间）后， （部位）出现 反应。 是否在产品有效期内使用：是□ 否□ 临床表现： （1）主观症状（可复选） 皮疹 红斑 瘙痒 刺痛 灼烧 干燥 脱屑 紧绷 其他 （2）皮损状态（可复选） 皮疹 红斑 肿胀 干燥 紧绷 脱屑 水疱 溃疡 糜烂 渗液 发炎 毛细血管扩张 脱发 萎缩 色素沉着 色素脱失 其他 （3）严重程度（单选） 接触部位散在病变 接触部位弥漫病变 全身皮肤反应 不良反应结果：治愈 好转 有后遗症 死亡（时间： ） 不良反应结果描述：（选择有后遗症或死亡时） 四、化妆品信息 1、商品名： 生产厂家： 生产批号： 保质期： 生产许可证： 卫生许可证： 使用开始时间： 使用停止时间： 购买地名称： 购买地址：