浙江大学婚育状况证明（医学生）.doc

浙江大学婚育状况证明 医学生 基 本 情 况 姓名 出生年月 性别 民族 学号 院系 身份证号码 联系电话 婚姻状况 □未婚 □初婚 □再婚 □离异 □丧偶 结婚时间 户籍地址 居住地 配偶情况 姓名 出生年月 婚姻状况 □初婚 □再婚 户籍地址 工作单位 生育情况 □未育 □已育 子女数 是否已办理 独生子女证 □是 □否 节育措施 结扎 □上环 药具 □其他 其他特殊情况说明 本 人 声 明 郑重声明： 本人所填以上内容属实，并对此内容承担法律责任。 本人签名： 年 月 日 导师或班主任意见 导师/班主任签名： 年 月 日 系、科教科意见 经办人签名： 科教科盖章 年 月 日 学院 意见 （学院盖章） 经办人签名： 分管领导签名： 年 月 日 计生部门意见 （部门盖章） 经办人签名： 年 月 日 备注 此证明仅限于生育、迁户籍、调档、入职、入学之用。（用途： ）