临床路径病历表.docVIP

社区获得性肺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天 时间 住院第1-3天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一～三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 胸正侧位片、心电图 血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时） 对症处理 长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一～三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整抗菌药物 临时医嘱： 对症处理 复查血常规 胸片检查（必要时） 异常指标复查 病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时） 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时