广州市社会保障（市民）卡申领表（医保新参保）【荐】.DOCVIP

广州市社会保障（市民）卡申领表（医保新参保） 申领表编号： 单位名称： 申领人基本资料 姓 名 性 别 证件类型 □A.身份证 □B.护照 □C.军官证 □F.其他 证件号码 出生日期 民 族 以下资料由申领人填写（仅用于为持卡人提供服务） 文化程度 □大专以下 □大专 □本科 □硕士 □博士 婚姻状况 □未婚 □已婚 □其它 工作状况 □就业 □退休 □离休 □失业 □无业 □退职 □从未就业 □其他 联系方式 联系地址 邮编 住宅电话 办公电话 手机 市民电子邮箱 为了让您享受到更好的个性化服务，我们将为您开通免费使用的实名制市民电子邮箱，详情请见背面简介。 签名和确认： 本人已认真阅读并了解《广州市社会保障（市民）卡申领规则》(详见背面)，保证本表