涉及饮用水卫生安全产品卫生许可.doc

涉及饮用水卫生安全产品卫生许可 申 请 表 产品名称 济南市卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)，不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的产品，将不予受理。 产品名称及型号 产品类别 生产企业 地 址 申报单位 地 址 法定代表人 联系人 传 真 固定电话及手机 保 证 书 本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表； □ 2、产品材料及配方； □ 3、生产工艺及流程图； □ 4、生产设备清单； □ 5、产品执行标准（国标或企业标准）； □ 6、产品设计包装（含产品标签和铭牌）； □ 7、产品说明书（含产品适用的水质范围）； □ 8、样品彩色照片1张； □9、工商营业执照复印件； □10、生产场所房屋所有权证明（房屋产权证明或者租赁协议）； □11、委托生产的，提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可； □12、产品中与饮用水接触的主要材料的卫生许可批件复印件或由省级以上卫生行政部门认定的检验机构出具的检验报告； □13、省卫生厅认定的涉及饮用水卫生安全产品检验机构出具的产品检验报告； □14、省级卫生行政部门规定的其它资料。 其它需要说明的问题 受理申请表日期： 年 月 日 受理人签名： 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生条件审核表 产品名称 产品类别 产品规格或型号 申请单位 申请单位地址 实际生产企业 实际生产企业地址 审核 内容 现场审核（量化评分） 检验结果评价 专家审核意见 产品 技术 信息 产品说明： 主要成份或部件： 使用范围： 注意事项： 审核结论： 监督员签字： 年 月 日 科室意见： 科主任签字： 年 月 日 分管领导意见： 分管领导签字： 年 月 日 所领导意见： 所领导签字： 年 月 日