海船船员健康检查表.doc

海船船员健康检查表 Seafarers Medical Examination Form 姓名/ Name： 性别/ Sex： 任职岗位/Rank： 出生日期/Date of Birth： 国籍/Nationality: 身份证号码/护照号码 ID No. / Passport No.： 联系电话/Tel. No.： 新签发健康证书号码 Number of new medical certificate: 体检须知：1．。 2．体检应携带身份证件 3．体检前两天禁酒，前一天晚8点后禁饮食。 4．必须按照所列项目进行，不得减项。主检医师填写检查结果要规范，结论栏要如实写明“合格”、“不合格”如合格，简要说明原因。 5．。． 以下均由检查医师填写，涂改无效。 The following items to be filled up by doctors, no alteration. 姓名/Name： 性别任职岗位/：近期2寸免冠底彩照章ision＆earing) 裸眼远视力： 左 右 裸眼近视力：左 右 色觉: 矫正远视力： 左 右 矫正近视力：左 右 暗适应: 视 野： 左 右 电测听力： 左 右 有无复视： 语言： 其他： 意见(point of view)： 　 听力是否满足要求(hearing is satisfactory) 是 Yes □ 否 No □ 　 视觉是否满足要求(vision is satisfactory) 是 Yes □ 否 No □ 医师签名(signature of doctor)： 外科(Surgery) 身高 cm 体重 kg 甲状腺 皮肤 脊柱 四肢 泌尿生殖器 浅表淋巴结 其他 意见(point of view)： 是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes □ 否 No □ 医师签名(signature of doctor)： 内科(Internal Medicine) 血压 / mmHg 心律 脾脏 呼吸音 神经反射 肌力 心率 次/分 感觉 肝脏 肾脏 肠鸣音 平衡协调 呼吸频率 次/分 其他 意见(point of view)：是否有各种限制(any limitation/restrictions) 是 Yes □ 否 No □ 医师签名(signature of doctor)： 心电图(ECG)： 医师签名(signature of doctor)： 超声波检查(B-ultrasound): 医师签名(signature of doctor)： 胸部X线检查(Chest X-ray)： 医师签名(signature of doctor)： 化验检查（Laboratory examination)： 血型： 船员职业限制和禁忌证（Occupational restrictions and contraindication）： 医师签名(signature of doctor)： 结论(Conclusion)： 主检医师签名/日期： (signature of the recogni