双镜联合在下消化道肿瘤治疗应用.pdfVIP

双镜联合在下消化道肿瘤治疗中的应用 姚礼庆钟芸诗 结肠镜在下消化道肿瘤中的应用主要包括癌前期病变——息肉的治疗和结直肠 癌导致的急性肠梗阻的金属支架引流。对于息肉性病变，结肠镜下剀套电切术是经典方 法…，但是对于位置不好的结直肠息肉或基底部过宽的结直肠息肉，单纯依靠内镜切除 穿孔风险大，若在腹腔镜的辅助下作穿孔修补或同时行腹腔镜局部切除，可获得根治的 目的瞳1。结直肠癌导致的急性肠梗阻传统需要急诊手术，剖腹探查解除梗阻和结肠造瘘 ∞1。随着结肠镜技术的发展，内镜下金属支架引流术已成为了治疗急性结直肠梗阻的首 选方法，结合腹腔镜根治手术，真正实现了微创的目的。本文将从以上两方面做一综述。 一、双镜联合治疗在结直肠息肉中的应用 1． 结肠镜检查出现穿孔后应用腹腔镜技术修补，是最早的双镜联合治疗雏形。 结肠镜检查的穿孔率为0．i-0．8％，而内镜下治疗的穿孔率则为0．15—3％H’副。一旦出 现穿孔，需要急诊手术干预。有报道，结肠镜诊疗后穿孔外科手术的并发症发生率42％， 而死亡率高达12％∞1，影响凶素包括患者的年龄、手术距离穿孔发生的时间、以及手术 的类型。传统的开腹手术创伤大，患者恢复慢，腹腔镜技术的发展，使微创治疗成为了 可能。对于结肠镜诊疗后出现穿孔的患者，及时的腹腔镜探查可明确穿孔的部位和穿孔 的大小：若为小的穿孔，可行单纯修补；若为大范围撕裂，则需行肠段切除手术。 均手术时间129(50’220)分钟，平均住院天数7．4天，没有围手术期并发症的发生，而 且患者均对治疗的效果表示满意。¨。 2． 选择双镜治疗的指证旧1 1)息肉较大，直径5CM，单纯内镜切除存在风险； 2)息肉位置不佳，位于结直肠皱褶内，肠镜无法理想地暴露； 3)息肉蒂部较宽，蒂部超过1．5CM。 3． 具体的方法阳1 1)腹腔镜辅助下的内镜切除：适合于息肉位置不佳，位于结直肠皱褶内，肠镜无法理 想暴露的患者。结肠镜发现病变后，经过腹腔镜对于肠段位置的调整，经肠镜将息 肉切除。整个过程在腹腔镜的监视下完整，必要时可经腹腔镜作修补治疗。 2)结肠镜辅助下腹腔镜肠壁锲形切除。适合于息肉蒂部较宽，蒂部超过1．5CM，而且 息肉位于系膜对侧缘的患者。手术过程中由结肠镜进行定位并继续进镜超过息肉部 位(对于盲肠病变，需要进入末端回肠)，腹腔镜下应用线型切割吻合器行锲型切 除。由于有结肠镜作为衬垫，腹腔镜切除时不会损伤到对策肠壁或将肠腔闭死。 3)结肠镜辅助下的经腔内切除。适合于位于系膜缘的息肉的治疗。此时需要在息肉所 在肠段的系膜对侧缘由结肠镜将肠壁打开，腹腔镜下应用线型切割吻合器将息肉切 除，然后再将打开的肠壁经腹腔镜关闭。 4)结肠镜辅助定位下的肠段切除。对于以上三种方法均无法完成手术的患者可以选择 此种方法。结肠镜的作用有以下两点：一方面是经过肠镜的仔细定位，避免了大范 围的肠段切除；另一方面在完成吻合后，再次结肠镜检查，可检查吻合口的完整性。 4． 疗效评价 0J。 最早的关于腹腔镜监视下的结肠镜息肉切除术是由Franklin在1991年报道的n 此后有许多作者对彳同的手术方法进行了报道，证明双镜联合治疗的安全性和可靠性： Vokkurka等¨¨报道了对于基底部1．5CM的息肉在内镜切除后作腹腔镜修补治疗； Lepicard等¨副报道了一组16例结直肠息肉患者接受双镜联合治疗，腹腔镜辅助下的内 镜切除比例占40％，2例患者由于腹腔镜无法完成手术改为了开腹手术。Mal等¨引报了 44例患者，经过双镜联合治疗避免了肠段的切除；其他多项报道都取得了类似的结果 [14．15] o 2009年MorriS等旧’报道了双镜联合治疗结直肠息肉的大宗病例研究，从1990年 共205枚息肉获得了切除，59％位于右半结肠，4％位于横结肠，8％位于左半结肠，19％ 位于直肠和乙状结肠。从病理类型来看，43％为绒毛状管状腺瘤，19％为绒毛状腺瘤，17％ 为管状腺瘤，7％患者为原位癌。平均手术时间96．5分钟，平均住院时间1．1天，恢复 正常活动时间2(1’10)天。并发症主要包括，肺不张9例，血肿3例，肠梗阻4例， 患者随访超过了5年，无复发病例。此外，Wilhelm报道的160例结直肠息肉患者双镜 联合治疗的结果相似，均证明了双镜治疗