温岭市企业职工因工伤亡医疗费用结算表.doc

温岭市企业职工因工伤亡医疗费用结算表 申报单位（盖章）： 填报日期： 负 伤 职 工 情 况 姓 名 性别 身份证号 参保时间 职务工种 负伤部位 负伤地点 负伤时间 工伤治疗时间 年 月 日 至 年 月 日 开 户 行 帐 号 医疗各类费用 门诊费 住院费 医疗费总额 单据张数 负责工伤治疗医院 不属基金 报销医疗 费用： 属基金报销医疗费用总计： 工伤基金拨付总额： 万 千 百 十 元 角 分 （￥ ） 待遇结算股审核意见： 经办人： 审核人： 年 月 日 市社保中心审批意见： 负责人： 年 月 日 企业负责人（章）： 填报人（章）： 电话：