温馨助学列车《广达创艺DNA奖学金》申请表（草） .doc

溫馨助學列車《廣達創藝DNA獎學金》申請表(草) 學校相關資料 學生生活照 學校全名 校長姓名 承辦老師 姓名_________________ 職稱_________________ 聯絡電話(M)_______________ (O)________________ 分機___________ 廣達《游於藝》 參展經驗 廣達《游於藝》巡迴展學校 《游於藝》展覽名稱___________________________ 展期:________年__________月 學校匯款帳號 銀行(郵局)___________________； 分行______________ 戶名______________ 帳號______________ □學校匯款帳號清晰之存摺影本乙份(含銀行/分行、戶名、帳號)。*中華郵政帳戶為佳。 推薦教師相關資料 姓 名 職務/教學領域 電話/手機 電子信箱 學童相關資料 姓 名 申請級別 □國小________年級 □國中________年級 □高中________年級 戶籍地址 □□□___________________________________________ 通訊地址 同上 □□□____________________________________________ 家庭情況描述 (推薦教師填寫) 父親姓名 □存□歿 母親姓名 □存□歿 監護人姓名_______________________ 關係________ 家庭狀況描述 教師推薦理由 請說明學童藝術人文相關的優秀表現(如曾參加競賽，請註明全國性、地方性、商業類型競賽、何種類型，參展或是否得獎相關紀錄。) 推薦人簽名:_______________ 日期:民國 年 月 日 檢附附件 (請附於文後) □1.經濟證明(以下擇一檢附文件) □鄉、鎮、市公所以上政府機關核發之低收入戶卡影本乙份。 □國稅局完稅資料正本乙份。 □無法提供上兩項之特殊情況，請檢附理由或提供鄰里長證明。 □2.申請者戶口名簿影本或戶籍謄本乙份。 □3.最近一學期之成績單影本乙份。 □4.學生作品。 A.評核標準旨在鼓勵學童自發表達創意巧思為主，技巧其次。 B.作品主題請提供清楚呈現作品的照片與簡易說明(100字以內)、作品實際尺寸、影片請提供影片網站連結．(立體作品需三種以上不同角度圖片)。 □5.清晰的學生生活照。(350DPI以上之JPG檔) ※以上文件除成績單外，影本請以A4紙張為之，如未達申請資格、資料文件不符、不齊全或無法辨識者，恕不受理且不另行通知。此外，基金會保留申請核准之權利，所有申請文件將不退還。 *電子檔可以由學校為單位1.以光碟附於申請資料寄送至基金會或2.提供結案之學童生活照、作品圖檔之網頁連結。 家長同意簽名 與 聯絡電話 家長/監護人同意簽名_______________日期____________ 聯絡電話(___)______________；手機________________ 與學童關係(稱謂)___________ 說明: ．報名資料須備齊1.申請表2.檢附文件資料文件，101年12月3日申請截止，101年12月進行審核，102年1月3日起基金會網站進行公告並發函各校公告，款項將於102年2月1日前撥付至學校提供之匯款帳號，102年6月1日至7月15日前完成結案。 ．申請與結案文件:請將申請文件以掛號寄至台北市111士林區後港街116號9樓，收件人註明:廣達文教基金會「廣達創藝DNA獎學金申請」(以郵戳為慿)。 ?電子檔可以由學校為單位1.以光碟附於申請資料寄送至基金會或2.提供結案之學童生活照、作品圖檔之網頁連結。 附件一學生作品請以下列形式提供 （範例）作品ㄧ 1-1.作品名稱(鼓勵提供創作想法)： 1-2.尺寸與材質(例:水彩、素描、紙黏土、複合媒材) 1-3.成果照片：(立體作品請提供至少三張不同角度) 照片 說明： 照片 說明： 1-4影片:影片連結(若以創意的行動是以影片紀錄，歡迎提供影片連結)