湖北省保健食品生产企业.doc

湖 北 省 保 健 食 品 生 产 企 业 卫 生 许 可 （变 更）申 请 表 [适用于：企业名称、注册地址、法定代表人、负责人、生产地址名称等的变更] 申请单位 申请日期 湖北省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1.申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。 2.具体要求如下: 企业名称：填写企业全称； 企业类型：国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有限、私有、港澳台投资、内地和港澳台合资、中外合资、中外合作、外资； 职工人数、应体检人数和厂房面积等是仅指与保健食品生产有关的； 申请项目：需标明剂型和产品名称； (5) 所有申报资料一式二份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，逐页加盖公章或骑缝章； 3．请在所提供资料前的□内打“√”； 申请单位 企业法人代表 企业类型 质量代表人 联系方式 联系人 联系电话 单位注册地址 注册地址 电话 生 产 地 址 生产地电 话 职工人数 应体检人数 保健食品生产 人数 技术人员数 固定资产 （万元） 使用面积 （㎡） 邮 编 E-mail 原卫生许可证号 生产主要品种 剂 型 产品名称 批准文号 申请许可范围： 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位签章 申请单位法定代表人 -------- 年 月 日 年 月 日 申报材料（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、变更申请（法定代表人签字同意变更的书面申请书原件申请人不是法定代表人或负责人本人，应当提交企业《授权委托书》复印件企业负责人资格证明(企业任命文件)复印件； 生产地址名称变更证明资料复印件 　　所有申请表格均可在省食品药品监督管理局门户网站下载 投诉电话：027 027受理地点：武汉市公正路18号湖北省食品药品监督管理局行政审批办公室