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城市燃气管网具体案例分析 煤气管道爆炸事故的Reason模型 组织因素 危险前提 管制员 防御系统 结果 管理人员与第三方沟通失效、监督检查不到位、管道运行维护监管、组织文化不强、安全教育缺乏 管理人员和市民安全意识缺乏、所处环境造成事故发生、人员的生理和心理状况以及个体局限 煤气管道人员决策失误、煤气管道与高压电缆间距违章、埋设施工不符合要求、管道铸造缺陷等 市民安全 意识薄弱 违章建筑 监管不力 警报系统 严重缺乏 煤气管道 爆炸事故 * * * * * * * * * * * * * * * 答辩人： 院系： 专业： 学号： 指导老师 研究目的及意义 国内外现状 典型事故致因理论 整体思路方法 城市燃气管网人因事故的机理 目 录 事故的Reason模型 城市燃气管网具体案例分析 城市燃气管网的安全管理 结论及建议 致谢 研究目的及意义 使业界认识到人因事故对城市燃气管网安全管理的重要影响，辨识出城市燃气管网的主要人为因素 目 的 意 义 根据人因事故的影响因素提出了预防人因事故的安全管理对策，用以减少或降低人因事故的发生 国内外现状 英国格林伍德等（1919年）━━事故频发倾向概念 美国海因里希（1931年）━━多米诺骨牌事故原理 张力（2003）━━《人因事故预防与减少综合体系》 刘树成等（2007）━━《城市燃气事故原因透析》 整体思路方法 将大量的城市燃气管网事故进行分类研究，然后建立城市燃气管网人因事故的逻辑关系图 根据城市燃气管网人因事故的逻辑关系图，再利用RESAON模型分析城市燃气管网的人因事故 针对不同人因事故，从直接原因和间接原因进行分析，提出合理的安全管理办法 典型事故致因理论 事故频发倾向论 事故因果连锁论 能量意外释放论 两类危险源理论 轨迹交叉论 城市燃气管网人因事故的机理 要分析城市燃气管网人因事故的机理，必须对城市燃气管网人因事故进行全面具体的分析，弄清各种原因的形成和作用，从而科学地指出人因事故的因果关系。下图给出了城市燃气管网生产系统人因事故的纵向形成结构，以及各组成部分的逻辑关系。 城市燃气管网人因事故的机理 初级控制机制 初级控制机制 次级控制机制 次级控制机制 次级控制机制 初级控制机制失效 城市燃气管网作业环境危险源 初级控制机制 次级控制机制失效 管理失误 人为因素触发 作业环境危险因子释放 作 业 环 境 危 险 场 作业环境危险场与受体接触 城市燃气管网人因事故 ? ? 城市燃气管网人因事故的机理 从图中可以看出，城市燃气管网人因事故引发系统由作业环境危险源、作业环境危险因子、作业环境危险场、以及控制作业环境危险因子由作业环境危险源释放的初级控制机制（管理因素）、控制作业环境危险场演变为人因事故的次级控制机制与人为触发因素共同组成。 城市燃气管网人因事故的机理 初级控制机制 初级控制机制 次级控制机制 次级控制机制 次级控制机制 初级控制机制失效 城市燃气管网作业环境危险源 初级控制机制 次级控制机制失效 管理失误 人为因素触发 作业环境危险因子释放 作 业 环 境 危 险 场 作业环境危险场与受体接触 城市燃气管网人因事故 ? ? 城市燃气管网人因事故的机理 作业环境危险因子孕育于作业环境危险源，它受作业环境危险源初级控制机制（管理因素）的控制:一旦初级控制机制（管理因素）作用失效，作业环境危险因子立即释放于城市燃气管网的作业环境空间，形成作业环境危险场，这是城市燃气管网人因事故演变过程的第一阶段。 城市燃气管网人因事故的机理 作业环境危险场的形成并不意味着就将爆发人因事故，只有当作业环境危险场被人为失误因素触发或激发时，才意味着潜在的作业环境危险演变为人因事故，这是人因事故形成过程的第二个阶段，它受作业环境危险次级控制机制的控制，即人为触发或激发因素的控制。 事故的Reason模型 Reason 模型是曼彻斯特大学心理学教授James Reason 在其著作《Human Error》中提出的概念模型。为了提高模型的普遍适用性，修正后的Reason模型如下图所示。 管理失效 组织因素 危险前提 管制员 防御系统 结果 事故 不安全行为的条件 不安全 行为 事故的Reason模型 Reason模型适用性分析 可操作性 全面性 可拓展性 事故概况、经过 1995年1月3日，某市历下区羊头峪东沟街发生煤气管网爆炸事故，爆炸沿地下电缆沟以极快的速度向两端递次发生，覆盖在电缆沟上面的水泥盖板被掀翻，造成3000m路面、附近房屋和汽车被炸毁，死亡13人，重伤12人，轻伤43人，直接