濮阳市企业男职工配偶生育保险待遇申请表.doc

濮阳市企业男职工配偶生育保险待遇申请表 申报单位（盖章）： 男职工姓名 身份证号 工作单位 单位代码 配偶姓名 配偶身份证号 码 户 口 所在地 准生证（生育证）号 码 独生子女证号 码 分娩时间 新生儿出生证明编 号 医院 生育情况 顺产； 2.剖宫产； 单位开户银行 帐号 配偶有无工作单位 配偶户口所在 经办人： 街道办事处或村委会（盖章） 年 月 日 男职工单位证明： 经办人： 单位（盖章） 年 月 日 审核意见： 报销生育医疗费 元。 初审人： 复审人（盖章） 年 月 日 年 月 日 注：1.出院三个月内，由男职工本人或单位经办人员向市医疗保险处填报本申请表（本表一式三份）。 2.请携带：《准生证》、出生医学证明、夫妻双方身份证、夫妻双方户口本、结婚证、出院发票、出院证（以上材料均需原件及复印件）；费用总清单（原件）；病历（复印件盖医院章）。 3.服务电话：0393-4423790