申请幼儿园教师资格人员体检表（增加项目）.doc

申请幼儿园教师资格人员体检表（增加项目） 姓名 性别 年龄 编号 民族 婚否 彩 色 照 片 既往史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 申请认定教师资格人员签字： 身份证号 化验检查 丙氨酸氨基转移酶 ALT 滴 虫 淋球菌 梅毒螺旋体 外阴阴道假丝酵母菌 （念珠菌） 其他 其他检查 检查 结果 医生意见 医生签名： 检查单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 备注：1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。 2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。 3.凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。