申请捐赠资助登记表.doc

申请捐赠资助登记表 填表日期： 年 月 日 患者姓名 性别 出生日期 照片 联系电话 职业 民族 家庭住址 邮编 患者收入情况 患病时间 家属姓名 关系 年龄 职业 工作单位（如在农村从事何种劳动）及收入状况 ＊主治医院名称 ＊诊断疾病名称 ＊主治医生姓名 ＊计划手术日期 ＊手术专家意见（此处专家必须填写并签字，否则无效） 申请捐赠原因： 患者现居住地街道或（村委会）意见 公章 患者现居地民政部门或慈善总会意见 公章 备注：1 表格必须填写完整 2 无主管部门公章不予处理 3 带＊号处患者不需填写，院方填写 4 基于公共关系方面的原因，病人信息如有其它用途，将通知患者