3作品申报书社会实践调查类报告类-附件3.docVIP

附件3： 序号： 编码： 第六届广东大学生科技学术节活动之 广东大学生“节能减排”工业设计大赛 作品申报书 社会实践调查报告类 作品名称： 学校全称： 申报者代表： 研究生团队 □ 本科生团队 □专科生团队 说 明 申报者应在认真阅读此说明各项内容后按要求详细填写。在填表之前请仔细阅读。 申报者在填写申报作品情况时须完整填写A、B、C三类表格。同时打印D 、E表，将A、B、C、D、E五类表格按顺序排放装订。表内项目填写时一律用钢笔或打印，字迹要端正、清楚。 请将社会实践调查报告及有关材料（调研问卷等）附于申报书后，要求：正文为中文，字号为宋体小四，1.5倍行距，请打印在A4纸上，字数不限。 作品申报书须由一位具备高级专业技术职称的专家提供推荐意见。 A．作品作者团队情况申报 说明：1.必须由申报者本人按要求填写,信息填写必须完整无空白。 2.申报者代表必须是作者中第一作者，其它作者按作品作者依次排列； 4.团队分为专科团队、本科团队和研究生团队，以团队中学历最高者认定团队学历层次。 3.本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认。 申报者 代 表 情 况 姓名 性别 出生年月 学校 学院系所 学历 专业 学制 入学时间 作品名称 通讯地址 邮政编码 移动电话 其 他 作 者 情 况 姓 名 性别 年龄 学历 所在单位 指 导 者 情 况 姓名 性别 职称 通讯地址 工作单位 邮政编码 固定电话 移动电话 资 格 认 定 研究生团队作品认定 作品是否为研究生导师项目 □是 □否 导师签字： 年 月 日 学校学籍管理部门意见 以上作者是否为2011年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的高等学校中国籍专科生、本科生、硕士研究生或博士研究生。 □是 □否 （专科生、本科生学籍管理部门签名盖章）： 年 月 日 □是 □否 （研究生学籍管理部门签名盖章）： 年 月 日 学校教务处或团委意见 本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果。 □是 □否 负责人签名： 年 月 日 B．申报作品情况（社会实践调查类报告） 说明：1．必须由申报者本人填写； 2．本部分中的管理部门签章视为对申报者所填内容的确认。 作品名称 作品摘要 （500字以内） 作品的科学性、先进性及独特之处 （200字以内） 原创性 声明 作品的实际应用价值和现实指导意义 （200字以内） 社会调查资料来源证明材料。（可附页） 调查方式 □走访 □问卷 □现场采访 □人员介绍□个别交谈 □亲临实践 □会议 □图片、照片 □书报刊物 □统计报表 □影视资料 □文件 □集体组织 □自发□其它 主要调查单位及调查数量 省（市） 县（区） 乡（镇） 村（街） 单位 邮编 姓名 电话 调查单位 人次 学校管理部门推荐意见 签字（盖章） 年 月 日 C.推荐者情况及对作品的说明 说明：1．由推荐者本人填写； 2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（系、所或教研组集体推荐亦可）； 3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐； 4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。 推荐者 情况 姓 名 性别 年龄 职称 工作单位 通讯地址 邮政编码 单位电话 住宅电话 推荐者所在 单位签章 （签字盖章） 年 月 日 请对申报者申报情况