电梯定期检验报检申请单.doc-湖南省特种设备检验检测研究院.doc

湖南省特种设备检验检测研究院 电梯年度定期检验报检申请单 填写前请先阅读背面信息 设备使用单位 电话 联系人 单位地址 市（地） 区（县） 路（乡） 邮政编码 设备安装地址 市（地） 区（县） 路（乡） 邮政编码 设备制造单位 许可证号 设备施工单位 电话 联系人 检验性质 年度定期检验 设备产地 设备名称 层站数/提升高度 （垂直梯/自动扶梯） 速度 （m/s） 载重量 （Kg） 台数 应收费 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 合 计 电梯使用单位（盖章、签字） 年 月 日 电梯维保单位（盖章、签字） 许可证号： 年 月 日 注 意 事 项 一、年度定期检验电梯报检时请携带以下资料： 1、电梯自检合格报告； 2、维保单位自检质检员资格证复印件并加盖单位公章(未备案者必须携带质检 员资格证和身份证原件查验)； 3、电梯维保合同复印件并加盖公章； 二、设备产地进口是指整机原装进口，设备名称是指垂直梯；自动扶梯；自动人行道，电梯的层站数是指从最底层站至最顶层站的层数。速度是指电梯的额定运行速度；载重量是指电梯的额定载重量。 三、电梯检验收费依据： 湘发改价费[2014]1039号文件、湘价费[2009]168号文件。 四、本表可在我研究院网站（）下载。 湖南省特种设备检验检测研究院 地 址：湖南省长沙市时代阳光大道238号 联系电话：0731服务大厅） 0731传真） 邮政编码：410111