癌痛规范化治疗示范病房申报表.doc

癌痛规范化治疗示范病房申报表 医院信息 医院名称 级别类别 医院地址 （申报科室所在院部地址） 邮编 负责项目院领导 职务 手机号码 医务部门项目负责人 职务 手机号码 申报科室信息 科室名称 □肿瘤科 □疼痛科 □其他（请注明） 科室负责人 手机号码 项目负责人 手机号码 项目开展时间 病房床位数 医师 副高及以上： 人； 中级： 人； 初级： 人 进修人员数量 医师/2014年 护士 副高及以上： 人； 中级： 人； 初级： 人 护士/2014年 科室住院患者 人次/2014年 住院收治中晚期 肿瘤患者 人次/2014年 科室门诊量 人次/2014年 门诊癌痛患者 诊疗量 人次/2014年 申报科室癌痛治疗医师 姓 名 职 务 职 称 执业证书号码 开始从事癌痛治疗时间 （年/月/日） 申报科室癌痛护士 姓 名 职 务 职称 执业证书号码 开始从事癌痛护理时间 （年/月/日） 近三年培训项目 项目来源 名 称 编 号 承担/参加 国家级医学继续 教育项目 其他 其他 近 3 年 发 表 论 文 情 况 医疗　　　　　　　　　 护理 科研 其中癌痛相关论文 药剂科信息 科室负责人 科室负责人手机号码 负责癌痛药物用药指导的 临床药师 姓名 工作年限 年 姓名 工作年限 年 用于滴定和疼痛治疗的即释、控缓释药物名称及规格、剂型（通用名） 1． 2． 3． 4． 5． 6． 麻醉科信息 科室负责人 科室负责人手机号码 科室开展麻醉工作年限 年 是否配备有与麻醉科业务相适应的麻醉、监护与急救设备 □是 □ 否 科室独立开展 全身麻醉数量 例/2014年 科室独立开展神经阻滞 麻醉数量 例/2014年 科室针对顽固性癌痛开展介入治疗数量 治疗名称 例/2014年 申请单位审查意见 （对示范病房建设、经费预算及能否保证计划实施所需人力物力等的具体意见）： （盖 章） 年 月 日 上级主管部门意见： 单位盖章 年 月 日 2