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福建省医疗保险管理中心.doc
福建省医疗保险管理中心
门诊特殊病种和治疗项目审批表
姓名 性别 年龄 单位 社会保障卡号 就诊医院和科室 住院号或门诊ID号 申请门诊特殊病种和治疗项目名称 病情摘要：
科室主任签名 主治医师签名：
年 月 日 年 月 日 医院医保办（或医务科）审核意见：
签章： 年 月 日 省医保中心医疗管理科审核意见：
科长： 经办人
年 月 日 年 月 日 省医保中心领导审批： 年 月 日 说明：1、此表一式三份，省人力资源和社会保障厅行政审批中心、省医保中心、参保人各一份；2、本表有经治医师填写，报省医疗保险管理中心审批。审批时间：每周一、三、五上午。3、需提供的材料：《门诊特殊病种和治疗项目审批表》、近3个月以上相关就医记录、检查报告单、病历资料、社会保障卡。省医保中心地址：福州市湖东路99号标力大厦五楼。
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