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广州市城镇基本医疗保险参保人统筹区外转诊申请表.doc
广州市城镇基本医疗保险参保人统筹区外转诊申请表
姓 名 性别 出生日期 单位名称 身份证或医疗保险卡号 人员类别 在项目中打“√”：
在职□ 退休□ 老年居民□ 非从业居民□ 未成年人及在校学生□ 其他□ 参保人联系电话 申请科室
及联系电话
病区、床号 住院号 转出医院 拟转入医院 病情摘要及转诊理由：
申请医师签名： 科主任（副主任医师以上人员）签名：
年 月 日 年 月 日 病人(或家属)意见并签名：
年 月 日 转出医院医务（医保）管理部门审核意见：
盖章：
年 月 日
拟转入医院医务科意见：
年 月 日 市医保二级经办机构审核意见：
经审核，同意转市外医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可选当地公立医院）治疗，并依据广州市医保相关政策规定报销本次异地转诊住院治疗的医疗费用，有效期为： 年 月 日至 年 月 日。
初审： 复审： 年 月 日 说明：1.此表格适用于本市定点医疗机构不具备诊疗条件进行诊疗，需转市外医疗保险定点医疗机构
（无定点医疗机构的地区可选当地公立医院）住院治疗的参保人；
2.表格须经本市2家三级定点医疗机构专家会诊同意后，由定点医疗机构主诊医生填写，副主任医师以上人员或科主任签字，并由定点医疗机构医务（医保）管理部门审核盖章；
3.申请时请同时携带相关病历资料；
4.本表格一式两份。
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