购买药品类易制毒化学品（原料药）申请表.doc

购买药品类易制毒化学品（原料药）申请表 单位名称 （盖章） 法定代表人 （签字） 单位地址 邮　编 经办人（签字） 联系电话 身份证号码 申请购买特殊药品名称 数量（公斤） 拟生产药品名称 数 量 特殊药品含量 批准文号 上一次购买 证明编号 实际购买数 量（公斤） 最后一次 购买时间 现有特殊药品库存量 上一次 购买药 品用于 生产的 情况 药品名称 批号 特殊药品含量 生产数量 合 计 市级食品药品监督管理部门核实材料意见： （盖章） 经办人： 复核人： 年 　 　月 日 市级公安机关核查意见： （盖章） 经办人： 复核人： 年 　 　月 日 省级食品药品监督管理部门审批意见： 购用证明编号： 审批数量（公斤）： （盖章） 经办人： 审批人： 年 　 月 　 日 说明：1、申请表必须如实填写，申请表将作为食品药品监督管理部门对特殊药品检查的依据。 2、本表一式两份，报省食品药品监督管理局药品监管处，在审批后一份退回市食品药品监督管理部门留存。