办特殊病种门诊医疗证条《2供的材料.pdf

\1 供的材料 办特殊病种门诊医疗证条《2 一、 办理《特殊病种门诊治疗证》需提供以下材料： (一） 《^东南州城镇基本医疗保险特定病种门诊治疗中请审批表》一份； 《― (二） 近期二级甲等〔含二级甲等）以上公立医院住院病历和出院记录及相关检査报告；无住院病历的需 提供以下材料： 1.近期二级以上医院诊断证明书； 一年内连续治疗的二级医院以上门诊病历记录和检验报告单〔6次以上）复印件； ：〜 3，近期化验单或检查报告复印件。 ：― (三） 一寸免冠照片二张； ： 一 ： ： 、 》 〃 ― \ (四） 社会保障卡复印件。 二、 除以上规定的材料外，申报特殊病种还必须提供如下材料： (一） 各类恶性肿瘤：病理报告单。 ： (二） 慢性肾功能衰竭：肾功能化验单及尿常规报告。 - (三） 精神分裂症：由精神病专科医院出具的疾病证明书和用药医嘱。 (四） 慢性白血病：骨髓检验报告和血常规报告。 ― 1 ^ ：： (五） 器官移植术后的抗排异药物治疗：器官移植手术证明资料。 (六） 再生障碍性贫血：近两年内骨髓检验报告和血常规报告。 (七） 系统性红斑狼疱：确诊系统性红斑狼疱的细胞学和免疫学检査报告。：.:， ― 1 (八） 糖尿病（并发心、脑、肾、眼及神经系统慢性病变者 1、糖尿病仓并心脏病变：提供血糖化验、心电图或8超检查报告（：达到下列条件之一：心脏扩大、心^ 肌肥厚或达到冠心病诊断标准）。 2、糖尿病合并脑病变：提供血糖化验单、0了检查报告（达到脑卒中诊断标准）。 、3、糖尿病合并肾脏病变：提供血糖化验、尿常规和肾功能化验报告。 - ――： 4、糖尿病合并神经系统病变：提供血糖化验、肌电图检査报告（神经系统检査应有阳性体征）。 ^ 5、糖尿病合并眼病变：提供眼科会诊和眼底检査结果。 (九）脑卒中后遗症（脑出血、脑+全塞、脑血栓引起肢体活动障碍，肌力在IV级及IV级以下提供 脑部（：了检杳报告（结合神经系统检査并有阳性体征〉，病程不超过两年。 (十）肝硬化（肝功能失代偿的检验结果提供肝脏8超和肝功能化验报告（确诊肝硬化及其失代偿 ― 期诊断标准如脾大、腹水、食道^底静脉曲张或有上消化道出血病史〉。 〔十一）高血压（合并心、脑、肾损害 1、高血压合并心脏损害：提供心屯图或心脏8超检杏报告〔达到下列条件之一：心脏扩大、心肌肥厚 或达到冠心病诊断标准）。 2、高血压合并脑损害：提供X光片或〔了检查报告（须达到脑卒中诊断标准一)。 ―.:. ^ 3、高血压合并肾脏损害：提供尿常规和肾功能化验报告。 圍 〔 十 二 ） 冠 心 病 （ 合 并 心 肌 梗 塞 、 心 力 衰 竭 、 严 重 心 律 失 常 ―： 1、冠心病合并心肌梗塞：提供心电图或心脏8超检査报告或冠状动脉造影结果。，：气,:. ^ 2、冠心病合并心力衰竭：提供心电图或心脏8超、X胸片检査报告。 ― 、 、 胃 3、冠心病合并严重心律失常：提供心电图或心脏8超。 4、冠心病