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申报专业：药学 层次：大专 姓名：张珍 中 央 广 播 电 视 大 学 报 名 登 记 表 （ 2015 年 春 季） 中 央 广 播 电 视 大 学 制 姓 名 张珍 性 别 女 民 族 汉  近期正面免冠 籍 贯 四川安岳 户口性质 农村 婚 否 已婚 政治面貌 参 加 工 作 时 间 2006.9.1 职 业 职员 学费来源 自费 文化程度 高中 身份证号 工作单位 天林镇卫生院 qq 532107131 电话 通讯地址 四川省资阳市安岳县自治乡育才路1号 邮政编码 642367 电话 02824772070 本人简历 工作、学习经历 任何职称、职务 证书情况 毕业学校 四川省安岳一中 学校类别 所学专业 毕业时间 2005.6.30 毕业证号 申报志愿学校 国家开放大学 申报专业 药学 以 下 由 学 校 填 写 入学测试科目 入学测试成绩 分校鉴定  审核人： 盖章： 年 月 日 省校意见  审核人： 盖章： 年 月 日 填 表 说 明 1．本表一律用钢笔或签字笔填写,注册学员的登记表由学习中心存档。 2．户口性质一栏填写城镇户口、农村户口、其他。 3．任何职务一栏填写局级以上、处级、副处级、科级、副科级、其他。 4．学费来源一栏一律填写自费、公费、部分公费、其他。 5．申报志愿学校指就读的分校校名。 6．学校类别填写普通高校、成人高校、军队院校等。 7．分校、省校应认真审查学员填写内容并签署意见。 入学资格承诺书 本人申请参加中央广播电视大学开放教育（□专科起点本科；□专科）________专科________专业学习，并就以下内容作出承诺： 本人已经阅读中央广播电视大学开放教育招生简章，理解并认可以下内容：本人报名参加的开放教育为主要面向成人在职从业人员开展的非全日制教育，属成人教育范畴，采取业余学习形式。 本人已了解报名专业入学条件要求，本人报名时所持学历属于国民教育系列，本人各项条件均符合报名专业入学条件要求。 本人愿意按要求提交相关材料，接受广播电视大学组织的入学资格审核，同时了解本人的入学资格在入学后和毕业前还须经过教育部相关部门的校验，未能通过校验的学生将不能在教育部进行学籍注册、不能毕业和进行毕业证书电子注册。 本人承诺所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实、有效，如有不实或不符合条件情况，无论何时被查出，本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果（包括取消学籍、追回各类证件和不予退还已交纳费用等）。 以上承诺是本人的真实意思表示。 承诺人 张珍 年 月 日 本人提交的学历证书基本情况 姓名： 毕业学校： __________________________ 证书编号（或电子注册号）：___________________________ 身份证号： __________________ _____ 认证书编号：______________________