急性有机磷农药中毒救治中阿托品中毒原因及对策.docVIP

急性有机磷农药中毒救治中阿托品中毒原因及对策 王功臣 （甘肃中医学院附属医院急诊科　甘肃 兰州　730020） 　　急性有机磷农药中毒(AOPP) 救治中出现阿托品中毒并不少见。早期阿托品中毒以中枢兴奋为突出表现, 瞳孔扩大、球粘膜充血、皮肤干燥、灼热,常有高热、四肢阵发性抽搐 , 心率快, 排尿困难或尿潴留。神经系统表现为：兴奋、狂躁、谵妄、幻觉等神经精神症状。严重阿托品中毒表现为：瞳孔极度散大, 对光反射消失, 呼吸中枢抑制或癫痫样大抽搐, 脑水肿, 昏迷, 甚至出现脑疝危及生命。然而, 由于有机磷品种、中毒途径、治疗对策的不同及个体特异性等因素的影响, 使阿托品中毒表现不尽相同。现就阿托品中毒原因进行分析, 以便从中找出对策。 中毒原因及对策 1、合并其他药物中毒：如合并镇静药物或同时饮酒,往往影响对阿托品应用的观察。镇静剂及饮酒等对心率、神志、瞳孔的变化产生影响。如女性患者,入院时确诊为AOPP ,应用解磷定、阿托品治疗,患者瞳孔不扩大,患者卧室内发现安定空瓶,说明患者时服镇静剂,故加用纳洛酮治疗,5 h 后患者突然烦躁不安,面潮红,说明镇静剂作用已消失,表现为阿托品化。该例提示:在AOPP 救治过程中,一定要排除镇静剂中毒的存在,因后者掩盖阿托品化之表现,以免造成阿托品中毒、误诊或漏诊。 2、对出汗缺乏全面认识：皮肤是否干燥是观察、应用阿托品指标之一。有些患者已阿托品化仍然出汗,如男性患者,52 岁,确诊为甲胺磷农药中毒,阿托品、解磷定治疗,神志清,瞳孔3 mm ,面色红,面颈部出汗,心率110 次/ min ,肺呼吸音清晰,继续用阿托品1 mg ,每2 小时静脉注射1 次,患者呼吸浅,氧分压下降,大汗,给予气管插管机械辅助呼吸,改用阿托品0. 5 mg ,每2 小时静脉注射1 次,持续1 d患者面红,面、颈出汗多,瞳孔3 mm ,肺呼吸音清晰,心率130 次/ min ,神志不清,体温40. 2 ℃,考虑为阿托品中毒,停用阿托品后神志清,心率90 次/ min ,体温38 ℃,面潮红,仍然出汗。患者治疗过程中始终出汗多。阿托品化时仍然出汗,此类情况易误导医生继续用阿托品而致阿托品中毒。出汗是由于胆碱能神经兴奋所引起的均易为阿托品所抑制,而体温调节或中枢性植物神经症状所引起的出汗则不太容易受抑制,尤其阿托品化患者烦躁时更易出汗。我们认为AOPP 应用阿托品过程中如果患者颜面潮红,瞳孔扩大,心率快,肺部无湿性罗音,说明已达到阿托品化,应停用或减量使用。 3、对阿托品化认识不全面：所谓阿托品化是要求患者在使用一定剂量的阿托品之后、达到常人一次用阿托品5mg 时所出现的反应,即口干舌燥,面色红润,心率增快(120 次/ min 左右) ,皮肤干燥,瞳孔散大,结膜充血,尿潴留及轻度烦躁等现象［1］阿托品化的主要指标为［2］：①口干、皮肤干燥, ②心率100 次/ min 左右,③体温略高:37. 3～37. 5 ℃,④或有小躁动,瞳孔扩大、颜面潮红、肺部罗音消失等为参考指标。关于阿托品化的心率增快问题,临床上应结合患者的具体情况综合分析,如年龄、原是否有心脏疾病等。如女性患者,52 岁,服乐果中毒,在整个治疗过程中心率始终在70～90 次/ min 之间,而其他指标均达阿托品化标准,若仅以心率为标准加大用药量则易造成阿托品中毒。在阿托品应用过程中,年轻人心率易快,而老年人特别合并病态窦房结综合征患者则不易达到大于100 次/ min 标准。瞳孔扩大是阿托品化的重要指标。影响瞳孔变化的因素中,除有机磷农药外,还合并有脑水肿、眼部疾病和应用药物等。陈云祥等［3］亦观察到一些患者瞳孔散大并不明显,而出现阿托品量的表现。故过分强调阿托品化瞳孔扩大必然导致阿托品中毒。阿托品化的标准中最重要的是中神经系统症状,只要出现中枢神经系统兴奋症状就应视为达阿托品化,如兴奋、眨眼、两眼不停东张西望、多语、手指弹动、摸空。如出现幻觉、胡言乱语、躁动则表明已阿托品中毒。在临床上应用阿托品过程中已出现中枢神经系统兴奋症状而其他指标未达到阿托品化标准,此时如继续追加阿托品用量易导致阿托品中毒,出现昏迷、抽搐、呼吸抑制,使病情复杂化,更难以判断。 4、忽视中毒途径：有机磷农药中毒途径常见的有口服、皮肤接触、呼吸道,偶见直肠给药中毒。口服、呼吸道、直肠给药中毒吸收快、中毒症状出现迅速,而皮肤接触中毒症状出慢。如男性患者,72 岁,喷洒甲胺磷农药后4 d出现头昏、恶心、呕吐,入院后查胆碱酯酶活力为“0”,确诊为有机磷农药中毒,入院后16 h计用阿托品39 mg ,出现胡言乱语、瞳孔对等3.5 mm ,心率92次/ min ,改阿托品1 mg/ h 静脉注射,患者有时出现呕吐出汗,改阿托品1. 5 mg每30 min静脉注射,入院72 h计用阿托品114 mg