重大疾病资助申请表.doc

重大疾病资助申请表 申请人姓名： 性别： 身份证号码： 监护人姓名： 与申请人关系： 家庭电话： 手机： 户籍所在地： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 邮编： 申报日期： 年 月 日 ? 申 请 告 知 书 以下各栏由申请人填写，如有 □?所标项目，请在对应的 □ ?内打“√” 家庭情况 □重点优抚对象? □城乡低保对象? □农村“五保”供养对象? □重度残疾人???? ?□低收入家庭??? □其他特殊困难家庭 疾病类型 □恶性肿瘤?? □急性白血病??□尿毒症? □先天性心脏病?? □再生障碍性贫血 □其他 确诊医院 确诊时间 家? 庭 主? 要 成? 员 情? 况 姓? 名 年龄 与申请人关系 工作或学习单位 身份证号 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 家? 庭 经? 济 情? 况 户籍性质 □农业??????□非农业 家庭总人口数（人） ? 主 要 收 入 来 源 ? 家庭年收入（元） ? 人均年收入（元） ? 申请人是否有医疗保险，如有，具体报销 情况 ?申请大病救助 基金理由 ? ? ? 申请人或其代办人签名：?????????????????? 年??? 月??? 日??????? 审核、审批结果 家庭所在地村委会或居委会意见 （盖章） ?????????年? 月 ?日 县级红十字会 初审意见 ? （盖章） ??年? 月 ?日 州级红十字会审核意见 ? （盖章） ?年? 月 ?日 省级红十字会 审批意见 ? （盖章） ?年? 月 ?日 申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料 1、14岁以下申请人员，需提供申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）；如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件；14岁以上申请人员，需提供申请人户口簿和身份证（复印件）。 2、申请人最新病情医学检查报告单（超声心动图报告等）复印件； 3、低保、军烈属等家庭、孤儿及因残、病、突发事件等导致贫困的家庭，需提供相应的证明或证件复印件。 4、以上材料附后，与本申请表一起申报（一式3份），如需留存请自行复印备份。 要求 1、黑色签字笔书写； 2、监护人不会写字者可找人代写，但申请告知书监护人必须按手印； 2 4 申请人5寸近期生活照片