集中式供水单位申请书.docVIP

受理编号： （ ）第 号 江苏省集中式供水单位 卫生行政许可申请表 申请单位 江苏省卫生厅制  填 表 说 明 一、本表用于申请江苏省集中式供水单位卫生许可证； 二、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理的规定； 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印； 四、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册； 五、申请材料一式两份。填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份申报单位存档备查； 六、申请表封面右上角受理编号申请单位不填写。  申请单位 详细地址 邮 编 联系人 电 话 水源类型 供水人口 设计日供水量 实际日供水量 所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1、 江苏省集中式供水单位卫生行政许可申请表 □2、 法定代表人或负责人资格证明材料 □3、 工商营业执照复印件及有关证明文件 □4、 厂区布局和周围环境平面图 □5、 生产区（车间、场所）布局平面图 □6、 水处理工艺简述及流程简图 □7、 生产设备（设施）及检验设备清单 □8、 水质检验人员基本情况 □9、 从业人员健康检查、卫生知识培训合格证明 □10、卫生管理制度、卫生安全保障措施及相关资料 □11、新建、改建、扩建的集中式供水项目还应提交水源选择可行性论证（水源水质评价报告书）、建设项目设计卫生审查认可书、竣工验收的水质检测报告和卫生学评价报告 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位(签章) 法定代表人/负责人 (签 字) 年 月 日 年 月 日 江苏省集中式供水单位卫生许可现场审核表 单位名称： 地址： 法定代表人/业主： 联系人： 联系电话： 审核时间： 审查项目 审查内容 分值 得分 备注 水源选择 （10分） 水质良好、水量充沛、便于防护的水源。取水点设在城市和工矿企业的上游。 ＊ 生活饮用水水源水质符合《地表水环境质量标准》（GB3838）或《地下水质量标准》（GB/T14848）的规定要求。 ＊ 新建、改建、扩建集中式供水工程，经所在地的卫生行政部门的预防性卫生监督。 10 卫生防护 （40分） 防护范围及标记 （20分） 生产区外围30米范围内应保持良好的卫生状况，无生活居住区，无渗水厕所、渗水坑，无垃圾、粪便、废渣和铺设污水渠道的修建。 ＊ 单独设立的泵站、沉淀池和清水池的外围30米的范围内，其卫生要求与集中式供水单位生产区相同。 10 在防护地带设置固定的告示牌，并采取相应的水源保护措施。 10 地表水 （10分） 取水点周围半径100米的水域内，无捕捞、网箱养殖、停靠船只、游泳和从事其他可能污染水源的任何活动。 ＊ 取水点上游1000米至下游100米的水域内无工业废水和生活污水排放,其沿岸防护范围内无垃圾、废渣堆放，无有毒、有害化学物品仓库和装卸垃圾、粪便及有毒有害化学物品的码头；无有毒气体、放射性物质排放；无从事放牧等有可能污染该段水域水质的活动。 ＊ 输水明渠或暗渠有防护措施。 10 地下水 水源 （10分） 地下水水源保护区、构筑物的防护范围及影响半径的范围，应根据生活饮用水水源地所处的地理位置、水文地质条件、供水的数量、开采方式和污染源的分布，由供水单位及其主管部门会同卫生、环保及规划设计、水文地质等部门研究确定。 ＊ 在单井或井群的影响半径范围内，无渗水厕所、渗水坑，无堆放废渣或铺设污水渠道，无从事破坏深层土层的活动。 ＊ 工业废水和生活污水严禁排入渗坑或渗井。 ＊ 人工回灌的水质应符合生活饮用水水质要求。 10 卫生设施 （20分） 集中式供水单位配备的水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，有消毒设施，正常运转。 ＊ 生活饮用水的输水、蓄水和配水等设施应密封，不与排水设施及非生活饮用水的管网相连接。