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上海邮币卡交易中心股份有限公司 托管申请书 申请人： 申请日期： 重要提示: 本申请书所填信息十分重要，请认真谨慎地按要求完整填写表格内信息，以保证托管申请流程的顺利进行。交易中心有权拒绝接受不符合要求的申请表格。 申 请 人 承 诺 本人（机构）作为邮币卡商品的托管申请人，在向上海邮币卡交易中心（以下简称“交易中心”）申请上述商品的鉴评入库、托管申购、上市交易过程中，保证严格遵守相关法律、法规、政策以及交易中心相关交易规则的规定，并承诺： 本人（机构）对申请托管的邮币卡商品拥有充分、完整、合法的权利，不存在任何权利瑕疵或负担。 本人（机构）提交托管申请的邮币卡商品来源合法。 本人（机构）提交的文件和填写的资料均真实、准确和完整。 本人（机构）在交易中心未正式发布公告前，不得泄露任何托管相关信息。 本人（机构）实际办理鉴评入库的商品数量不低于申请托管数量的80%。 本人（机构）完全认可交易中心对托管商品的鉴评方式（拆验）和鉴评结果。 本人（机构）接受交易中心按照标准品出库的规定 申请人：____________ 申请日期：____________ 申 请 表 商品名称 商品类别 □邮资票品 □纪念币 □人民币 □连体钞、纪念钞、港澳台纪念钞 □电话磁卡、交通卡 □其他 规 格 品相标准 面 值 发行机构 发行总量 发行日期 托管参考价 申请托管数量 机构托管人 机构会员 名 称 自然人托管人 姓 名 组织机构代码 身份证号 税务登记证号码 交易账号 交易账号 通讯地址 通讯地址 联系电话 联系电话 EMAIL 传 真 紧急联系人 授权代表 紧急联系电话 联系电话 EMAIL 商品简介 （如商品为套件，请另附详细清单说明商品内容） 授权服务机构意见 机构（公章）： 法定代表人（签字）： 日期： 年 月 日 附件材料 请同时向交易中心提交以下文件： 《商品托管上市可行性研究报告》、《托管代理协议》等 自然人交易商：身份证明、委托代理人身份证明、《授权委托书》 机构交易商：三证（营业执照、组织机构代码证、税务登记证）复印件、法定代表人身份证明、《授权委托书》、授权代表人身份证明。 第 4 页 共 4页