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海口市建设项目环境保护审批申请表1旅店饮食娱乐服务类.doc
环保局编号 收文日期 第 号 年 月 日 项目分类情况 I类 Ⅱ类 Ⅲ类
以下内容由企业填写(必填)
行业代码 经济类型 项目所在行政区 秀英区 龙华区 琼山区 美兰区
海口市建设项目环境保护审批
申 请 表
(旅店饮食娱乐服务类)
建设项目名称：
投资单位名称： (公章)
海口市环境保护局制
法人委托书
兹委托 (身份证号码： )
和 (身份证号码： )为项目审批联系人，
就 建设项目环境保护审批事宜与海口市
环境保护局接洽。
通信地址：
E—Mail：
联系电话：
法人代表(签名)：
年 月 日 一、建设项目概要
1.1项目名称
1.2项目建设地址
1.3经营范围
1.4员工总数 人
1.5项目总投资 万元人民币；拟用于污染防治资金 万元
1.6拟开业日期 年 月
二、项目拟选建设地址周围200米半径范围内主要道路、单位、建筑分布状况示意图(如非整栋占用，须注明上下层毗邻关系)
北
三、经营内容
3.1旅业：
3.1.1旅店建筑面积 ㎡；
3.1.2客房 间，床位 张；
3.1.3洗衣房面积 ㎡；
3.1.4 型湿洗机 台， 型干洗机 台；
3.2餐饮：
3.2.1餐厅面积 ㎡，大厅面积 ㎡，包房(厢) 间；
3.2.2厨房面积 ㎡，炉灶 个；
3.2.3燃料种类 ，燃料用量 公斤／日；
3.2.4卡拉0K音响 套
3.3歌舞厅：
3.3.1娱乐场所面积 ㎡，的士高舞厅面积 ㎡；
3.3.2卡拉0K包房(厢) 间，卡拉0K音响 套
3.4健身娱乐：
3.4.1保龄球、桌球：
球室面积 ㎡，球道数 道；
球桌数 台
3.4.2桑拿浴、药浴：
浴室面积 ㎡
3.4.3保健按摩：
营业面积 ㎡，包房(厢) 间
3.5美容理发：
营业面积 ㎡
四、附属设施
4.1空调设备： 型号，冷冻机组 台，制冷剂
4.2备用发电机： 型 千瓦，发电机 台，
燃料类别 ，用量 吨(立方米)／日
4.3锅炉 型 吨，锅炉 台，
燃料类别 ，用量 吨(立方米)／日
4.4其它设备及设施：
五、排水情况
总用水量 ，重复用水量
废水排放量 ，废水排放去向
六、废水、废气、噪声污染防治措施简要说明
声明：
本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、谎报等情况而由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表(亲笔)
(注：委托签名须附委托书)
年 月 日
海口市建设项目环境保护审批
申请表填报指南
(旅店饮食娱乐服务类)
一、填表要求
1、须用不褪色墨水笔填写，不得复印，涂改无效。
2、须如实申报，规范填写
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