长庚科技大学嘉义分部进修部.doc

長庚科技大學嘉義分部進修部 學年度 第 學期 學生住宿申請表 申請日期 年 月 日 姓 名 身分證 科別 班 級 學 號 座 號 聯絡電話 聯絡手機 E-mail 申 請 條 件 勾 選 (V) (1)新生低收入戶 (2)舊生低收入戶 (3)戶籍地外、離島 (4)戶籍地花蓮、台東 (5)戶籍地宜蘭、基隆 (6)戶籍地台北地區 (7)戶籍地桃、竹、苗、 屏東地區 (8)戶籍地台中以南、 高雄以北 ※床位不足時依上項順位辦理公開抽籤 登記序號 審查結果/審查人 寢室號碼及床位 住宿費 □ 已繳 □ 未繳 本人向校方申請住宿，並依規定繳交費用，爾後不以未住宿等理由申請退費。 簽名： 長庚科技大學嘉義分部進修部 學年度 第 學期 學生住宿申請表 申請日期 年 月 日 姓 名 身分證 科別 班 級 學 號 座 號 聯絡電話 聯絡手機 E-mail 申 請 條 件 勾 選 (V) (1)新生低收入戶 (2)舊生低收入戶 (3)戶籍地外、離島 (4)戶籍地花蓮、台東 (5)戶籍地宜蘭、基隆 (6)戶籍地台北地區 (7)戶籍地桃、竹、苗、 屏東地區 (8)戶籍地台中以南、 高雄以北 ※床位不足時依上項順位辦理公開抽籤 登記序號 審查結果/審查人 寢室號碼及床位 住宿費 □ 已繳 □ 未繳 本人向校方申請住宿，並依規定繳交費用，爾後不以未住宿等理由申請退費。 簽名：