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附表一 有限空间危险作业表 编号 　 作业单位 　 所属单位 　 设施名称 　 主要危险因素 作业内容 　 填报人　 作业人　 监护人 　 检测项目 氧含量 浓度 有毒有害气体浓度 检测人 　 ? ? ? ? 检测结果 检测时间 作业开工 时间 年　　月　　日　　时 分 序号 主要安全措施 确认安全措施符合要求（签名） 作业 作业监护人 1 作业人员作业安全教育 2 连续测定的仪器和人员 3 测定用仪器准确可靠性 4 呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具 5 通风排气情况 6 氧气浓度、有害气体检测结果 7 照明设施 8 个人防护用品及防毒用具 9 通风设备 10 其它补充措施： 负责人意见： 签名： 时间：年　　月　　日　　时 分 工作结束 确认人和时间 负责人签名： 年　　月　　日　　时 分 注：该表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年。 1