附件1：包头市基本公共卫生服务示范苏木乡镇卫生院申报表.doc

附1： 包头市基本公共卫生服务示范申报表 名称 地址 　 负责人 联系电话 基本 情况 　 　 申报 依据　 　 卫生局意见 （公章）　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日 市卫生局审核意见 　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　年　　月　　日 　　注：此表一式两份，一份报市卫生局，一份在卫生局备案 考核项目 分数 目标要求 检查方法 评分办法 操作记录 基础建设（25分） 机构布局20分 1.基本公共卫生服务部要独立分区，有独立的健康人群通道，做到健康人群和病人管理分离。 2. 基本公共卫生服务区及相关科室标识和标牌规范、清楚。 3.免疫接种门诊分类设室（有侯种室、接种室、留观室）总面积达到30平米，疫苗分室或分区接种，配有冷链设备，达到规范化免疫门诊要求。 4.妇女保健室面积不低于15平米，并配有相应设备。 5.儿童保健室使用面积不低于15平米，并配有相应设备。 6.健康教育室使用面积不低于30平方米，能安排不少于10人授课活动的桌椅设施，配有电视机、DVD等开展健康教育的设备。 健康档案室的面积不低于25平方米，配备资料柜、计算机。 实地查看。 1.没有独立的健康人群通道扣3分 2.无基本公共卫生服务区标识扣3分，无相关标牌扣1分。 2.免疫接种室没达到规范化门诊要求扣5分。 3.妇幼保健室面积不达标扣1分，没有配备相应设备扣1分。 4.儿童保健室使用面积不达标扣1分，没有配备相应设备扣1分。 5.健康教育室使用面积不达标扣1分，没有配备相应设备扣1分。 6.健康档案室的面积不达标扣1分，没有配备相应设备扣1分。 服务环境5分 1.服务环境和设施清洁、舒适、温馨。 2.设立服务等候区，并配备适当座椅。 一处不符合要求扣1分。 包头市基本公共卫生服务示范苏木乡镇卫生院评估标准（总分100分） 考核项目 分数 目标要求 检查方法 评分办法 操作记录 机构管理（71分） 管理制度10分 1.落实11项基本公共卫生服务工作制度。 2.建立基本公共卫生服务内部考核制度，有绩效考核记录并根据考核结果发放绩效工资。 实地查看。 1.一项不符合要求扣2分，扣完为止。 2.随机抽取1个月的绩效考核记录，核查绩效考核结果与发放绩效工资的一致性，不一致扣4分。 人员配置20分 1.配备1名专职健康档案管理人员，指定各类服务人群建档人员，人员资质、条件符合《执业医师法》等有关法律法规。 2.11项基本公共卫生服务指定专人负责，职能分工明确。 3.专兼职公共卫生工作人员按服务人口每万人不低于2.5名配备，不足1万人的不少于2人。 查阅有关资料。访谈相关人员 一体化管理30分 1.旗县区卫生局统一制定一体化管理访谈相关人员 信息化建设11分 1.卫生院有完善的基本公共卫生服务管理综合信息系统，并能正确使用。 2.村卫生室也有相应的信息系统，并能正确使用。 实地查看。 1.卫生院没有信息系统不得分，不能使用扣3分。 2.村卫生室没有建立信息系统扣2分，不能使用扣2分。 基本医疗（4分） 基本药物2分 卫生院和所辖村卫生室全部配备基本药物，并实行零差率。 实地查看。 有非基本药物不得分，卫生院或所辖村卫生室没有零差率销售不得分。 中医药适宜技术服务2分 能开展中药、针灸、推拿、火罐、敷贴、刮痧、熏洗、穴位注射、热熨、导引等中医药服务。 实地查看。 没开展中医适宜技术不得分。 3