附件2 中小学校洗手相关设施及制度情况调查表.doc

附件2 中小学校洗手相关设施及制度情况调查表 问卷编号：□-□□□ 学校名称：_________________ 地址：________________________________________ 学校性质：_________________ 联系人：____________ 联系电话：___________ 一、基本情况： 1、_______个，其中： （1）小学：一年级：__个，二年级：__个，三年级：__个，四年级：__个，五年级：__个 （2）中学：初中预备班：___个，初一年级：___个，初二年级：___个，初三年级：___个 高一年级：___个，高二年级：___个，高三年级：___个 2、总人数：____人，其中本市户籍：____人，外省市户籍：__人，外籍：___人 教职员工总数：_____人，其中教师：_____人，保健老师：_____人， 其他人员（后勤等）：_______人 、教学楼：__________栋，：__________层，每层：_________间教室 教学楼2：__________层，每层：_________间教室 教学楼3：__________层，每层：_________间教室 5、每层楼厕所：________间，其中：男厕所：_______间，女厕所：_______间 二、洗手相关设施情况： 1、 地点 洗手设施 水龙头 洗手步骤图解 形式 间距 流量 学校 门口 ①有 ②无 ______个， 有效：___个 触摸 感应 脚踏 其他：_________ ①有 ②无 ___m ___L/s ①有 ②无 操场旁 ①有 ②无 ______个， 有效：___个 触摸 感应 脚踏 其他：_________ ①有 ②无 ___m ___L/s ①有 ②无 食堂旁 ①有 ②无 ______个， 有效：___个 触摸 感应 脚踏 其他：_________ ①有 ②无 ___m ___L/s ①有 ②无 男厕所 ①有 ②无 ______个， 有效：___个 触摸 感应 脚踏 其他：_________ ①有 ②无 ___m ___L/s ①有 ②无 女厕所 ①有 ②无 ______个， 有效：___个 触摸 感应 脚踏 其他：_________ ①有 ②无 ___m ___L/s ①有 ②无 教室内 ①有 ②无 ______个， 有效：___个 触摸 感应 脚踏 其他：_________ ①有 ②无 ___m ___L/s ①有 ②无 2、学校是否为学生提供洁手用品：①是 ②否（选“否”，跳到题） ①肥皂 ②洗手液 ③快速手消毒剂 ④其他（请注明）：________ 4、（选“否”，跳到） ①经消毒的擦手巾 ②干手纸 ③干手机 ④其他（请注明）：________ 三、洗手相关制度及执行情况： 1、（选“否”，跳到题） ①水龙头有效性的巡查与维修 ②肥皂及洗手液等洁手用品的保管与更换 ③水温的调节 ④擦手巾及干手机等干手用具的清洗与维护 ⑤老师对学生洗手情况的督促 ⑥其他（请注明）：_____________________ 3、学校制订的洗手制度是否得到有效的落实：①是 ②否 4、学校老师是否会对学生洗手情况进行指导和检查： ①全部会 ②绝大多数会 ③一半会 ④小部分会 ⑤全部不会 5、学生是否能按“六步洗手法”正确洗手： ①全部能 ②绝大多数能 ③一半能 ④小部分能 ⑤全部不能 6、学生在以下哪些情况下能做到正确洗手：（可多选） ①进校门时 ②饭前 ③大小便后 ④体育课后 ⑤玩耍之后 ⑥抠鼻子后 ⑦打扫卫生后 ⑧大小便前 ⑨其他（请注明）：________ 7、