附件2 高等学校学生家庭情况调查表.doc

附件2 高等学校学生家庭情况调查表 学校：_________院（系）：______________专业：__________年级：________ 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 入学前 户口 口城镇 口农村 家庭人口数 毕业学校 个人 特长 孤残 口是口否 单 亲 口是口否 烈士子女 口是口否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号） — 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入 （元） 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入_______(元)。学生本学年已获资助情况_____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________。 家庭遭受自然灾害情况：_____________________。家庭遭受突发意外事件：__________________________。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：_______________________________________________________。 家庭成员失业情况：__________________。家庭欠债情况：_________________________________________。 其他情况：___________________________________________________________________________________。 签章 学生本人 学生 家长 或监 护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 经办人签字： 单位名称： (加盖公章) _____年____月____日 民政部门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 (区号) —