新病历书写基本规范》背景新形势新特.pptVIP

新旧《病历书写基本规范》对比解读 首都医科大学附属北京友谊医院 张志忠 电话：010箱：zhangzhizhong701@ ㈠历史背景 ●2002年前没有《病历书写规范》文件，医疗法律不够健全，医疗纠纷和事故不断上升，人民群众维权意识不断增强，但是，医护人员法制观念比较淡漠，医务人员书写病历没有统一的规范和根据的情况下，做为《医疗事故处理条例》配套文件，而制定的《病历书写基本规范〉试行文件。 ●试行《病历书写基本规范》是建国以来第一份关于病历书写规范性文件,参考我们全国病案质量监控学组编写的《病案书写基本规范》草案样本，没有历史借鉴经验和正式文件蓝本；时间仓促；全国各地各类医院情况复杂；要求不同；病案专家和法律专家参与人少；因此，2002年试行文件难免用词不当、专业表达不准、解释不清、遗漏内容或项目等等问题。 ●医患矛盾突出根本问题在于医疗改革； ●医疗纠纷和事故增多在于医疗质量和安全问题； ●医疗质量和安全在于病案质量和服务质量问题； ●病案书写质量在于病案书写规范和法律效力； ●病案书写质量在于病历书写基本规范不完善和医务人员对病历书写重视程度不够； ●计算机打印病历技术不断普及和没有正确利用先进技术所带来的问题增多； ●医院各级领导是否真的重视服务质量、病案质量、医疗质量、教学质量、科研质量，病案作为医疗、法律文件最终根本体现医院的管理质量。 ●7年时间已不算短了，遇到的各种各样问题比较多，提出很多新的要求，7年中各种情况都在变化，为适应新的要求和情况必须做第二次《病历书写基本规范》修订。跟据不断受到各级领导的重视； ㈡病案质量问题 《病历书写基本规范》试行行7年来，卫生部多次进行病历质量检查或医院管理年病案质量检查发现9类问题: ①病案内涵质量缺失问题；病历中没有反映出病情的发生、发展、诊治、转归等病情变化。病程记录无内涵，流水账、豆腐账等等。 ②病历内容不真实、不详实、有主观臆构成分，从病历中可以看出医师没有认真了解病史、观察病人的症状和体征，就写出入院记录或病程记录； ③首次病程记录缺乏综合性的逻辑思维和个人见解；表现病例特点无特点；诊断依据不足或重复罗嗦或常出现低级错误；鉴别诊断单一、简单、武断；或干脆把入院记录拷贝过来编成首次病程记录，诊疗计划缺少经治医师个人见解； ④急危重症病人诊治、观察不到位；缺乏疑难危重病例讨论；改变治疗方法或更改药物无分新、无记录；无重病通知和病程记录； ⑤无手术前小结；手术者术前不看病人；中等以上手术无手术前病例讨论； ⑥麻醉师在实施麻醉前后不做麻醉前后访视；对病人的并发症，较重的伴随症不予纠正，对假牙、义眼、麻药过敏等特殊情况不了解就实施麻醉，严重者出现麻醉意外，不核对病人造成麻错病人情况； ⑦在实施有创性检查、有创治疗、实验性医疗、特殊检查、特殊用药等医疗行为时存在着无知情同意书，无操作记录等较大漏洞； ⑧由知情同意书也存在着告知不到位；表达不明确、过分使用专业术语；知情同意书等法律文件内容不完善、法律意识和文件形式不够健全，常常有医师签字无病人签字或有病人签字无医师签字现象等等； ⑨随着医院HIS系统的发展，使用计算机技术书写病历以来，没有正确利用拷贝粘贴、速度快的优势。反而大量出现病历复制拷贝现象，造成男女性别错误；左右颠倒错误；年龄差别错误；医护记录时间误差错误；张冠李戴姓名错误；男病人生孩子错误；儿童已婚怪事错误；不同病人病例内容雷同错误；计算机打印不清楚等等； ⑩病历资料不完整，常缺少对诊断重要意义的检查结果。(例:缺CT/核磁等重要检查结果) ⑾病历书写不统一、不规范，修改文字颜色五花八门，各种类型病历问题低级错误频繁出现、病历笑话曾出不穷。 ㈢修订“规范”指导思想 ①考虑到一、二、三级医院必须遵守《病历书写基本规范》，各级医师都能理解和做到《病历书写基本规范》要求的各项条款书写病历。 ②吸收一些医疗管理专家、病案管理专家、法律专家参与修改，从医疗安全、医疗质量、病案质量、法律只是和效力方面审视每一项条款，增加一些具有充分说服力的、医疗管理和法律条款和内容 ③本次修改宗旨是保证基础、保证基本、保证内涵质量，抓重点，抓特点。 ④ 随着医疗改革、法律的不断健全、全国各地区各级医院各种情况以及在实行《病历书写基本规