肝门部胆管癌的手术治疗方式探讨.pdfVIP

2006中华医学会北京分会外科专业委员会学术年会论文汇编 ·173· 残癌者为根治性切除，其中根治性切除10例(占16．1％)，姑息性切除13例(占21．O％)。非切 例(占28．8％)。手术切除病例术后常见并发症为胆漏、腹腔积液、胆道感染、肺部感染、上消化 腔积液(I例为包裹性积液且有全身感染中毒症状；1例为肝内脓肿、膈下积液，合并中毒性休克； 1例为胆汁性腹膜炎，腹腔、盆腔积液，有全身中毒症状)，行CT引导下穿刺置管引流、对症支 持治疗后痊愈出院。腹腔引流量第一天10-700ml，平均124ml，术后拔除腹腔引流管的时间最早 8天，最晚19天，平均13．8天。PTCD术后常见并发症为胆道感染、胆道出血、胆汁漏等。有随 访记录的病人中，根治性切除组的平均生存期为17个月，姑息性切除组的平均生存期为8个月。 讨论： 1．肝门部胆管癌的切除 肝门部胆管癌在胆道恶性肿瘤中占多数。以往认为肝门部胆管癌是以高分化腺癌为主、体积 小且生长缓慢的肿瘤，肿瘤的分化程度与预后关系不大。目前对肝门部胆管癌的认识与以前不同， 现认为肝门部胆管癌中以低分化腺癌和粘液腺癌所占的比例明显升高，而且胆管癌的分化程度越 差其侵润及转移的特征越明显。胆管周围丰富的血管、淋巴管、神经周围间隙及疏松的纤维结缔 组织为癌细胞提供了多通道转移途径，而转移是术后复发的主要原因。胆管癌的临床病理学特点 决定了若想达到根治性切除，需扩大手术切除范围。在彻底清除胆管肿瘤及其周围的脂肪、神经 组织、淋巴结之后，还需扩大切除肿瘤侵润的肝组织、肝动脉和门静脉。目前手术切除或联合肝 叶的扩大切除术，已成为肝门部胆管癌外科治疗的首选方式。我们的经验是对病灶限于分叉部或 偏左侧者，行癌段胆管附加肝方叶或左肝叶切除；对于病灶偏右侧者，行肝中叶(右前叶及左内 叶)切除以保存肝右后叶而不用扩大的右肝切除术，以便保留足够的功能性肝，避免术后肝功能 衰竭的发生。对于胆管癌侵犯门静脉和肝动脉的处理，为能达到根治性切除的要求，在门静脉通 畅的情况下，可行肝动脉的结扎切除；门静脉侧壁的节段性侵犯，可连同病灶一起切除，并行门 静脉修补。 2．胆道的重建 肝门部胆管癌易于造成胆道梗阻，彻底切除病变是治愈疾病的前提。病变切除后，如何恢复 胆道引流就成为紧迫的问题。“扣式”吻合就是针对这一问题而设计的。 2．1 本手术方法的适应症：1)胆管癌侵及二级胆管，当切除病变后已无足够的长度行胆管 空肠吻合；2)胆管损伤，或胆管畸形，或反复炎症导致肝门部胆管狭窄并瘢痕化，或因相距较远， 无法行胆管成型；3)术中肝门部渗血较多，难以进一步对高位胆管仔细分离并行胆肠吻合。 2．2手术的要求：1)吻合口的大小以刚好遮住所有肝内胆管为宜；2)吻合间隔合适，线距 约8mm：3)吻合口应无张力。 2．3 本手术方法的特点： 1)采用这一吻合方式的手术并发症率发生率为20．8％。与胆管空肠吻合并发症发生率相当。 根治性切除组的平均生存期为17个月，姑息性切除组的平均生存期为8个月，也能达到满意的效 果。 2)肝门部胆管癌由于肿瘤所处部位及其生长特性，是各类胆管癌中切除最困难者。1989年 统计切除率为10．4％。近年来切除率有了明显提高。有报道手术切除率达75％。对比我院两阶段 手术切除率可见采用“扣式”吻合后手术切除率明显提高，而根治性切除率也有相应提高。第二 ·174· 2006中华医学会北京分会外科专业委员会学术年会论文汇编 阶段手术切除病例采用“扣式”吻合者占57．1％(24／42)，可见该术式在提高手术切除率方面有很 大的帮助。 3)由于是利用肝包膜及肝组织与空肠断端吻合，吻合口不是很牢靠，术后可能发生胆漏而导 致腹腔内感染。防治措施主要是加强引流，可在术中放置2根引流管，分别置于吻合口的左右侧， 能起到充分引流的作用，术后吻合口漏一般在5—7天内愈合。对于已经发生的腹腔积液，应及时 处理，在CT引导下穿刺置管引流，保持引流通畅，也能逐渐痊愈。 3．非切除性胆道内、外引流 肝门部胆管癌由于起病隐匿，相当一部分病人就诊时己无手术切除机会。对于这部分病人， 行胆道引流能暂时缓解症状。胆道引流首选内引流，这是因为外引流有大量胆汁丢失，不利于消 化，易导致胆道感染及水、电解质失衡以及影响病人生活质量等缺点。而内引流术可以减少长期 带管以及胆汁流失、胆道感染等引起的并发症，改善患者的生活质量。随着术前评估水平的提高 和操作技术的熟练，近年来越来越