治疗性沟通3.docVIP

治疗性沟通实习报告 患者，女，60岁，退休在家，主诉：腰腿痛反复发作5-6年加重一周。5-6年前即有腰腿痛病史，曾在多家医院包括我院多次行针灸手法等治疗，均有一定疗效。一周前无明显诱因下再次出现腰痛伴双下肢酸痛不适，休息后不能缓解，由120送来我院，拟腰椎间盘突出症收住院。病程中无潮热盗汗无胸闷咳嗽，纳可，二便尚调，夜寐欠安。入院测T 36°C P 62次/分 BP 120/80mmHg R 20次/分 。 专科体格检查：腰肌紧张，腰4-5腰5骶1棘间及两旁压痛伴左下肢放射痛，直腿抬高试验左30°右45°，挺腹试验（+），颈项肩背部广泛压痛，压顶试验（+），臂丛牵拉试验（+）。 诊断：腰椎间盘突出症、颈椎病、背肌筋膜炎、骨质疏松症、高血压病。 Stage 1 关系性沟通 ——建立关系、收集一般信息 时间 2014.11.25 11：00 参与人物 患者、患者老伴、护士 沟通情境 患者平卧床上，表情忧郁，家属站床旁。护士站床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。 信息来源 病历；□医生；患者本人；家属 沟通时长 5 min 姓名代码 ZXH 年龄 60岁 性别 女 婚姻状况 已婚 文化程度 中专 职业 退休 家庭主要成员及职业 丈夫（初中老师）、儿子（企业员工） 家庭所在地 城市 经济负担 大；√中；小 住院期间主要陪护人员 丈夫 沟通过程（略）：护士自我介绍，了解患者一般信息，建立与患者之间的信任。 本阶段沟通很顺利，由于患者本人是老师，又反复住院，与患者及其丈夫很快建立友好的关系，通过与患者本人沟通，患者对护士很信任，很配合，对于提出的问题能够认真地思考并给予交流，顺利地评估到患者所存在的问题。 Stage 2 评估性沟通 ——评估患者当前的生理、心理、社会支持等相关信息 时间 2014.11.26 16：00；参与人物 患者、护士 沟通情境：患者平卧于床上，表情忧郁状，护士坐床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。 评估信息来源 √病历；医生；√患者本人；家属 沟通时长 10 min 家庭社会支持及患者应对方式的评估：通过一般性沟通了解到患者家人对患者的病情非常关注，希望尽快解决病人的疼痛，增强病人的自理能力。经济不成问题，患者本人对治疗缺乏认识。 医疗诊断：腰椎间盘突出症、颈椎病、背肌筋膜炎、骨质疏松症、高血压病 目前治疗方案：理疗：针灸，拔罐，红外线烤灯照射；静脉滴注甘露醇加地塞米松、灯盏花素和氯诺昔康，肌肉注射依降钙素。 既往史：既往有颈椎病、背肌筋膜炎、骨质疏松症、高血压病等病史，有青霉素过敏史。 家族史: 无 目前放射辅助检查：腰椎CT:L4-5L5S1椎间盘突出。X片：腰椎骨质疏松改变，椎体前缘骨赘形成。化验检查及心电图检查结果正常。 主要照顾者 丈夫 沟通过程及评析：包括重要语言信息和非语言信息 内容 护士：张阿姨，在干吗呢？（患者愁容满面） 患者：已经住院一天了，疼痛还很明显，没啥改变，不知道是不是骨折了？ 护士：哦？你为啥这样认为，医生有跟你说可能骨折吗？ 患者：没有，我自己瞎想的，你看同病室的其他人入院用药后都有明显改变。(隔壁床是为21岁的小姑娘，营业员，腰椎间盘突出) 护士：阿姨，您多想了，每个人的病情都不一样，年龄不一样，基础疾病也不同，不能简单的把自己的疾病跟别人的疾病对比。 患者： 我这个病已经很多年了，五六年前发病到现在，反反复复，不能治愈，给家人带来很多麻烦。我从上次出院回家就不敢运动。 护士：锻炼是可以的，不过要在疼痛缓解的时候，你在家都是怎么锻炼的？ 患者：听医生说我骨质疏松厉害，不能大动，否则容易骨折，所以我就睡一个小时，在阳台和房间走一小时。 护士：医生说得有道理，可以在天气晴朗的时候到小区散散步晒晒太阳。 患者：（叹气）谁不说呢，可我家住在六楼，没有电梯，上下楼不方便，所以我就只能在室内走走，在阳台晒晒太阳，看楼下的老人家们聚在一起说说笑笑都羡慕死了。（沉默了一段时间约1分钟，观察到患者眼角眼泪流出） 护士：阿姨，你有什么担心的吗？ 患者：我是不是特别招人烦？ 护士：为什么这么说？ 患者：说出来不怕你笑话，我家老头说我是装出来的病，为此今天又吵一架。（从35床病人处得到证实，并且病人开始啜泣） 护士：哦？我找你家老伴聊聊。（护士抚摸病人的双手） 患者：你们不嫌我烦吧？ 护士：阿姨，不会的，这点你放心。今天你先休息，等会我过来帮你打水洗