[正式版].doc

[正式版] 昆明市新型农村合作医疗 定点医疗机构申请书 医疗机构名称： 医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 法定代表人（签名）： 法人证号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 昆明市新型农村合作医疗管理办公室制 年 月 日 一、医疗服务机构基本情况 机构名称 所有制形式 机构代码 医疗机构类别 机构地址 法人代表 姓 名 出生年月 性 别 职 务 职 称 专 业 学 历 联系电话 办公室： 手机： 负责人 姓 名 出生年月 性 别 职 务 职 称 专 业 学 历 联系电话 办公室： 手机： 职工情况 职工总数 卫生技术人员 医师数 行政管理人员 护士数 药剂人员数 检验人员数 放射人员数 占地面积（m2） 业务用房面积（m2） 建筑面积（m2） 床位数 资金总计（万元） 固定资金（万元） 注册资金（万元） 流动资金（万元） 医院等级 二、医疗机构上一年度业务工作概况 服务量 门诊人次 急诊人次 入院人次 床位周转次数 平均住院日 床位使用率 出诊人次 家庭病床 收入来源 国家拨款 经常性拨款 专项拨款 贷款 其他 业务收入分类（万元） 总收入 医疗收入 药品收入 其他收入 体检收入 门诊收入 支出情况 总支出（万元） 人员工资 药品支出 医疗支出 行政管理支出 其他支出 平均每一门诊诊疗人次医疗费 平均每一出院者住院医药费 计算机运用 □门诊病人管理； □住院病人管理；□病案首页管理； □医疗统计； □病房医嘱管理；□药品管理； □营养膳食管理； □科研项目管理；□后勤管理； □财务管理； □人事管理； □其他 新农合计算机专用计划： 三、新型农村合作医疗管理机构审批情况 申办定点医疗机构申请理由 （印鉴） 法人签字： 年 月 日 现场评审意见 （印鉴） 负责人签字： 年 月 日 市新农合管理机构审批意见 （印鉴） 年 月 日 备 注 2