《兽药经营企业许可证》申请表.doc

《兽药经营企业许可证》申请表 企业名称 XX大药房　 经营地址 成都市新都区东街XX号　 联系电话XX　 企业负责人身份证号码 张XX 51012519780513xxxx　 企业负责人家庭住址 黄XX 成都市新都区南街XX号 职工总数 合计 技术人员 药工人员 徒工 普通工人 管理人员 其他人员 12人　 　2人 2人　 1人　 3人　 1人　 3人　 企业负责人 姓名 性别 年龄 文化程度 现任职务 技术职称 何时毕业于何学校 　陈XX 女　 　30 大专　 医药销售　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 技术负责人 　张XX 男　 　53 高中　 医师　 主治医师　 　1988年毕业于中国医学院 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 房屋面积（平方米） 营业用房 仓储用房 其他用房 100平米　 　80平米 20平米　 经营种类 　 主 　 　 要 　 设 　 备 　 主 经审查合格 　 管 　 部 　 门 　 审 　 查 　 意 　 见 年 月 日 区 经审查合格　 　 畜 　 牧 　 局 　 审 　 查 　 意 　 见 年 月 日 备 　 　 注 　 申请单位：（盖章） 年 月 日