中华慈善总会宝马爱心基金助学项目受助申请表（一）.doc

中华慈善总会宝马爱心基金助学项目受助申请表（一） 受助地： 填写时间： 年 月 日 本人基本信息 照 片 姓名 年龄 性别 出生日期 民族 政治面貌 身份证号 就读高中 联系电话 邮箱 联系地址 邮编 特长爱好 曾获奖励 家庭基本信息 家庭所在地： 省/市 地区/县 区/乡 街道/村 号 家庭户口 A 城镇 B 农村 邮编 是否为独生子女 A 是 B 否 家庭成员 姓名 与本人关系 年龄 身体状况 职业状况 联系电话 家庭主要收入 年收入金额 家庭主要支出 年支出金额 是否低保家庭或满足低保条件的低保边缘户 A是 □ B否 □ 家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用 A是 □ B否 □ 是否烈士子女 A是 □ B否 □ 是否孤儿 A是 □ B否 □ 是否残疾人家庭 A是 □ B否 □ 是否单亲 A是 □ B否 □ 家庭因突发性变故造成人身及财产重大损失 A是 □ B否 □ 家庭遭遇不可抗力或重大自然灾害或突发性灾祸 A是 □ B否 □ 本人申请说明 申请人签名： 年 月 日 学校推荐说明 学校负责人身份： 联系电话： 地 址： 学校负责人签名： 公章 年 月 日 所在乡镇或街道办事处对申请人家庭经济困难状况的证明 负责人身份： 联系电话： 地 址： 负责人签名： 公章 年 月 日 所在省/市/县慈善会审核意见 负责人身份： 联系电话： 地 址： 负责人签名： 公章 年 月 日 注：以上信息请申请学生本人如实填写，确保信息的真实性。在读学校根据学生本人是否品学兼优、是否家庭贫困，本年度是否获得过其他助学资助情况，进行审核。地方慈善会根据申请人综合实际情况，学校评定意见，进行相关资料审核，最终确认受助人资格。 承诺书 ? 本人承诺已充分了解中华慈善总会宝马爱心基金的申请资助程序和申请规定，并郑重承诺如下： 1、所填写《中华慈善总会宝马爱心基金助学项目受助申请表（一）》情况皆属实； 2、接受中华慈善总会宝马爱心基金资助的同时，不再接受其他资助； 3、自愿接受当地慈善会对我的家庭实地入户进行家访调查，接受审核申请资助的资料和信息； 4、自愿接受助学金发放后，捐赠方组织的爱心团队、爱心志愿者进行入户回访； 5、所填写信息，如有不实，将按照中华慈善总会宝马爱心基金有关规定放弃受助并缴回已受助款项； 6、在校期间积极参加力所能及的志愿者活动，以回报社会的关爱。 ? ? ? ? ????年? ? ?月 ? ?日 3 / 3