血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗慢性心力衰竭——历史、现状与未来展望.pdfVIP

《中国医学前沿杂志 （电子版）》2012年第4卷第6期 ● 专家论坛 ● 23 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗慢性心力 衰竭——历史、现状和未来展望 黄峻 （南京医科大学第一附属医院 心内科，南京 210029） 1 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的崛起意义重大 病、脑卒中或短暂性脑缺血发作 （TIA ）等患者， 20世纪末随着临床医学成功地从经验医学转 在已给予相应的标准和优化治疗，且已取得疗效 型为循证医学，1996年血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 的基础上，加用ARB （替米沙坦），患者可以进 （ARB ）的问世，又产生了一轮新的冲击波。其 一步获益。这一结果促使美国食品和药物管理局 意义一方面在于，我们终于又找到一种疗效和血 （FDA ）、欧盟和中国国家食品药品监督管理局 管紧张素转化酶抑制剂 （A CEI ）同样好，而不 （SFDA ）先后批准ARB在此种高危人群 （尤其 良反应发生率则低得多，患者的依从性更好的新 年龄≥55岁）患者中应用。在今天的心血管病临 药；另一方面，可能具有更深远意义的是，证实 床治疗上ARB 已成为不可或缺的一类药物，近几 了抑制神经内分泌系统尤其肾素-血管紧张素-醛固 年的研究又进一步证实ARB与钙拮抗剂或与利尿 酮系统 （RAA S ）的过度兴奋，对于治疗心血管 剂的联合极为有效，堪称为 “优化”的降压治疗 疾病是极其有效的。20世纪末基础和临床研究中 联合方案；还证实具有预防心房颤动及其下游心 获得的一个重大进展是认识并证实包括心力衰竭 血管事件 （如心衰、脑卒中）的效果，也对肾脏 （简称心衰）在内的许多心血管疾病，其发生和 功能有 良好的保护作用等。不久前颁布的20 10版 发展以及各种并发症的发生，均与神经内分泌系 《中国高血压防治指南》，ARB对高血压特殊人 统尤其RAAS的过度兴奋有关。心血管事件链中从 群的 “强制性适应证”，新增加了冠心病和动脉 仅有各种危险因素直至进展为终末期心衰阶段的 粥样硬化疾病、心衰、心房颤动和糖尿病，这一 长期过程，RAAS和交感神经系统的激活和过度兴 修订正是反映了近几年ARB研究的最新进展。 奋既是始作俑者，又是持续的驱动力。 2 ARB治疗慢性收缩性心衰的地位已确定 此后不到10 年 的时间里，A R B 先后证实治 最早的大样本临床研究是ELITE Ⅰ试验，旨在 疗高血压[氯沙坦对高血压终点事件减少的干预 比较ARB和ACEI对慢性心衰患者的安全性，结果 研究 （L IF E ）、缬沙坦抗高血压长期应用评价 证实，ARB较之ACEI不 良反应更少，更为安全。 试验 （VA LU E ）] 、心肌梗死[缬沙坦急性心肌 在该试验的亚组分析中，ARB还显示了在降低心 梗死试验 （VALIAN T ）]和高危的心血管病患者 衰患者终点事件上较ACEI具有更多的优势。随后 [联合应用替米沙坦与雷米普利多中心终点试验 进行的AR拮抗剂与ACE抑制剂治疗心衰的比较研 （ON TARGET ）] 的疗效优 良，且安全性卓越。 究 （ELITE Ⅱ试验），虽然并未证实ARB和ACEI 尤其在ON TAR GET试验中，已有高血压、冠心 对心衰患者的主要复合终点 （心血管死亡和因心 衰住院率）存在差异，但ARB组患者生活质量和 心功能改善则更佳，不良反应少，依从性高。这2