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临海市基本医疗保险转外地诊治审批表.doc
临海市基本医疗保险转外地诊治审批表
姓名 性别 年龄 身份证号码 科别 病区 床号 住院号 单位名称 单位编号 疾病诊断 拟转往何地、何院 病情摘要：
经治医生： 主任或副主任医师：
年 月 日 诊治医院意见：
（盖章）
年 月 日 单位意见：
（盖章）
年 月 日 社保经办机构审批意见：
经办人： 核准人：
年 月 日
说明：
1、此表由二级及以上定点医疗机构经治医生填写，经定点机构和用人单位签署意见并加盖公章，报相应的社保机构核准。
2、此表一式二份，一份社保经办机构留存，一份作报销凭证；
3、转外地诊治仅限于杭州、上海；
4、在外地诊治的医疗费用先由个人或单位垫支。报销时须提供医疗费用收据、费用明细清单和就诊病历等医疗文书复印件。
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