乐清市职工生育保险待遇申报表.doc

乐清市职工生育保险待遇申报表 业务编号： 单位：元 单 位 编 号 单 位 名 称（章） 人 员 编 号 身 份 证 号 码 参保职工姓名 家 庭 地 址 未就业配偶姓名 省 份 证 号 码 生 殖 健 康 服务证证号 生育、流产手术时间 年 月 日 产假天数 填 表 人 填 表 时 间 年 月 日 联系电话 生育类别： 及生手术类别： □孕期≥7个月生产、＜7个月生产 □孕期≥7个月引产（含死胎、畸形） □3个月≤孕期＜7个月流（引）产 □孕期＜3个月自然（人工）流产 □难产 □多胞胎 □剖宫产 □其他（请集体说明） □放、取宫内节育器 □皮下埋植手术 □绝育手术 □复通手术 生育类别需要附报材料（复印件提供A4纸） 计生手术类别附报材料（复印件提供A4纸） □生殖健康服务证原件及复印件1份 □婴儿出生、死亡或流产证明原件及复印件1份 □单位证明原件1份 □病历原件及复印件1份 □省份证原件及复印件1分 □医疗费用收据原件1份及医疗费用清单 □其他（请具体说明） □计划生育手术证明原件及复印件1份 □单位证明原件1份 □病历原件及复印件1份 □医疗费用收据原件1分 □结婚证原件及复印件1份 □其他（请具体说明） 社 会 保 险 经 办 机 构 意 见 根据乐政【2003】50号文件规定，申请人于 年 月 日 时，月缴费 工资为 元，且生育、计划手术前6个月按规定缴纳生育保险费，符合享受生 育保险待遇条件。经核定其生育津贴： 元，医疗费补贴 元，计生 手术费补贴 元。生育保险待遇合计： 元。 经办人： 审核人： 签批人： 年 月 日 填报说明：本表一式二份，一份由社会保险经办机构归档，一份由参保单位留存。