北京市房山区 城乡（混居）最低生活保障待遇申请人员家庭情.doc

北京市房山区 城乡（混居）最低生活保障待遇申请人员家庭情况调查表 1、申请人姓名： 身份证号码： 邮政编码： 2、性 别：（1）男 （2）女 健康状况： 残疾证号 婚姻状况：（1）未昏（2）已昏 （3）离婚 （4）丧偶 3、年 龄： 身份类别：在职（ ） 不在职（ ） 月收入（ ）元 4、户口所在地： 区 镇/街道 居/村委会 5、住 址： 区 镇/街道 居/村委会 6、住房情况：（1）楼房、平房 （2）自购房、租公房、租私房、自建房 （3）月租 元 （4）使用面积 平方米 （5）共居人口 人 7、工作单位： 单位性质：（1）国有（2）集体（3）其他 联系人 联系电话 8、家庭成员基本情况： 姓名 性别 与被调查人员关系 年龄 婚姻状况 健康状况 户口类型 文化程度 生活自理情况 身份类别 月收入 是否参加社会保险 不在职 在职人员单位和目前状况 应收 实收 工作单位 单位性质 身份类别 9、家庭承包土地 亩，种植、养殖情况 10、年家庭生活费实际支出 元，其中吃 元，穿 元，医 元，子女学费 元，燃煤 元，其他 元。 11、救助情况：是否实行包户服务：（1）是 （否） 政府保障情况：金额 元/月（注明享受保障金的名称）享受其他帮困措施：（1）一帮一（2）领导干部联系困难户 （3）节日慰问 （4）临时救济 （5）其他方式 ，现金年 元，实物种类及数量： 12、家庭困难原因：（1）收入低 （2）疾病（病休、残疾） （3）退休金低 （4）家庭人口劳动力少 （5）家庭成员无业 （6）因灾 （7）意外事故 （8）其他 13、家庭本月收入 元，前三个月家庭实际收入合计 元。 填表人： 填表日期： 联系电话： 审表人： 审表日期： 联系电话： 注：1、非城市户口人员按上年收入换算成月收入填入相应栏内。 2、城乡混居家庭填写此表。