十堰市医疗机构设置申请书.doc

十堰市医疗机构设置申请书 申请单位或个人： 拟设置机构名称： 申 请 日 期 ： 年 月 日 十堰市卫生局制 姓名 性别 年龄 学历 职称 从事专业 工作单位 联系电话 服务对象 1、社会（ ） 2、内部（ ） 申报性质 1、政府办非营利性（）；2、营利性（）；3、其它非营利性（）。 申报类别 1、医院（）2、门诊部（）3、医务室（）4、个体诊所（） 投资额 注册资金 选址 设置项目 申请设置报告（本页不够，可另附页） 提交资料明细 若提供了以下材料，就在“（）”中打“√” (一)《医疗机构设置规划》 （） (二)《设置医疗机构申请书》 （） (三)《设置可行性研究报告》 （） (四)《选址报告》； （） (五)《建筑平面设计图》； （） (六)申请人医学院校毕业证书原件及复印件； （） (七)申请人《执业医师资格证书》原件及复印件； （） (八)申请人专业技术职称证书原件及复印件； （） (九)申请人城区户口本，身份证原件及复印件； （） (十)申请人取得《医师执业证书》后，从事5年以上同一专业临床工作的书面证明原件及复印件（由原执业的医疗机构出具，并加盖印章、日期）； （） (十一)拟聘请护士人员的《护士执业证书》原件及复印件; ( ) (十二)、由具有法定资质的会计师事务所出具《医疗机构设置资信证明》原件及复印件 ( ） 单位 意见 年 月 日（盖章） 上级主管部门意见 年 月 日（盖章） 区卫生行政部门审批意见 年 月 日（盖章） 市卫生行政部门审批意见 年 月 日（盖章） 1