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南方医科大学课程缓考心理状况评估申请表.doc
南方医科大学课程缓考心理状况评估申请表
姓名 院系 学号 电子邮箱 手机 班级 家长姓名 手机 辅导员 手机 申请缓考的科目及具体考试时间 缓考申请自我陈述(必须手写,300字以上) 1、近期生活状况(如睡眠、饮食、作息、心理状况等)
2、心理异常表现及既往心理疾病史
3、缓考的原因(如为什么选择缓考,不能缓考可能造成的后果等)
既往学业表现(绩点、排名,是否有考试不及格经历等) 院系审批意见(请注明是否建议该生缓考,并说明原因)
党委副书记签字: 盖章:
心理中心咨询师评估及处理记录
咨询师签字:
心理中心
评估建议
咨询师签字(盖章): 学校心理中心电话:本顺德校
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