南昌市农村五保供养待遇申请表.doc

南昌市农村五保供养待遇申请表 县（区） 乡镇(街道) 村委会 年 月 日 户主姓名 　 性别 出生年月 　 健康状况 　 家庭住址 　 身份证号码 　 家庭成员 与户主关系 出生年月 身份证号码 健康状况 是否享受低保 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 申请原因 申请人： 年 月 日 备注：此表一式三份，集中供养对象由县(区)民政局、乡镇（街道）、敬老院各存一份；分散供养对象由县(区)民政局、乡镇（街道）、村委会各存一份。