卫生许可证复核申请书.doc

卫生许可证复核申请书 申请类别 申请单位（公章） 填表日期 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 1、填写此申请书前，请认真阅读申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理； 2、申请书封面“申请单位”处加盖公章； 3、填写申请书须用钢笔或碳素笔，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写； 4、薛家湾镇区、大路新区、沙圪堵开发区双向建档，要求上述材料提供一式两份。 申请单位 地 址 法定代表人 联系电话 负 责 人 联系电话 卫生许可证号 发证日期 营业执照号 从业人员 应体检人数 应培训人数 经 办 人 联系电话 已批准的经营许可项目或范围： 保 证 书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（签字）： 申请单位（公章）： 年 月 日 申请需提供资料 申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”） 1、卫生许可证复核申请书； 2、卫生许可证原件； 3、工商营业执照复印件； 4、法人或负责人身份证复印件； 5、直接为顾客服务人员健康证/卫生培训合格证复印件和名单； 6、公共场所卫生检测或者评价报告； 7、企业名称、法人代表、生产场地、布局、设施、生产项目、生产工艺、产品配方等有无变更 有□ 无□ 卫生行政部门要求提供的其它材料。 以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。 卫生 监督员 意 见 现场复核意见： 卫生监督人员： 年 月 日 卫生行政部门审批意见： 公章 审批人： 年 月 日 复核日期及许可证编号： 卫生许可证编号： 许可项目： 复核证日期： 年 月 日 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 说 明： 1、验证；□ 2、换证；□ 3、不予批准。□ 2