台州市区基本医疗保险特殊用药、特殊医疗服务备案表.doc

台州市区基本医疗保险特殊用药、特殊医疗服务备案表 姓名_____________ 性别______ 年龄______ 手册编码_______________住院号____________ 单位名称____________________________ 诊断_________________________________________ 备案名称 用药/医疗服务 ________________________ 规格、数量等_________________________ 使用理由: 经治医师: 科主任: 年 月 日 特殊用药目录 西药 424 聚肌胞 西药 416 a-干扰素 西药 417 聚乙二醇干扰素α-2a[α-2b] 西药 423 胸腺肽a1 西药 1236 金黄色葡萄球菌滤液制剂 特殊医疗服务项目 材料 1201001 造口袋 医疗服务 3402 康复治疗 医疗服务 座机电话号码 89锶-骨转移瘤治疗 医疗服务 座机电话号码1 太空仓全身红外热疗 医疗服务 座机电话号码 高强度超声聚焦刀治疗（恶性肿瘤） 医疗服务 座机电话号码6 催眠治疗 定点医疗机构意见: 盖章 年 月 日 医疗保险经办机构意见: 盖章 年 月 日 注:此表留存定点医疗机构,结算时备用。