司法鉴定人执业申请审核表.doc

司法鉴定人执业申请审核表 姓 名 执业机构 填表时间 中华人民共和国司法部 监制 河 南 省 司 法 厅 印制 姓 名 性别 出生年月 照片 （1寸免冠照片） 籍 贯 民族 党 派 毕业学校及专业 学历 住所 市 县（市、区） 路 院 楼 号 邮编 身份证号 联系电话 技术职称 评定时间 行业执业资格 取得时间 从事相关鉴定工作年限 申请执业类别 法律知识培训时间 结果 专业知识培训时间 结果 司法鉴定人 执业申请书 河南省司法厅： 我叫 ，申请在 执业。在司法鉴定工作中，我将遵守相关法律法规，恪守职业道德，忠于职守，公正鉴定。特申请颁发《司法鉴定人执业证》。 签名： 年 月 日 拟执业司法鉴定机构 审 查 意 见 职业 道德 执业 纪律 情况 （单位印章） 年 月 日 业务 工作 简历 （单位印章） 年 月 日 无故意 犯罪受 刑事处 罚记录、无开除 公 职 证 明 （单位印章） 年 月 日 推荐 意见 （机构印章） 年 月 日 省辖市 司法局 承办人意见 签名： 年 月 日 省辖市 司法局 推荐意见 主管局长签名： （单位印章） 年 月 日 省司法厅 承办人意见 签名： 年 月 日 主管 局长意见 签名： 年 月 日 厅领导 意见 签名： 年 月 日 核 准 执业类别 核 准 执业证号 批准文号、时间 填表说明：1、申请人、拟执业司法鉴定机构填写申报内容，对材料的真实性负责，对由于申报内容不实造成的后果自行承担责任。 2、报送材料包括身份证、学历证、技术职称证、行业执业资格证等，以上证件应提交原件用于核对。 3、填写份数：厅属司法鉴定机构申请人填写一式一份，由省司法厅存档；其它司法鉴定机构申请人填写一式二份，由省司法厅、省辖市司法局分别存档。