合肥市幼儿园、中小学内残疾儿童康复需求登记表.doc

合肥市幼儿园、中小学内残疾儿童康复需求登记表 报送机构（公章）： 联系人： 填报时间： 序号 儿童姓名 出生年月日 监护人 联系电话 户口派出所 残疾类别 拟申请康复救助内容 就学机构及联系电话 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明： 1、拟申请康复救助内容栏目中可从以下项目中选择一项填写：1、人工耳蜗；2、助听器；3、纯言语康复；4、脑瘫康复训练；5、孤独症儿童康复训练；6、智障儿童康复训练；7、肢体矫治手术及康复训练；8、制作矫形器；9、残疾人辅具适配，如儿童轮椅、坐姿椅、助视器等；10、其他（请简要写明内容）。 2、本表由各类幼儿园、中小学登记并报送至相关县（市）、区教育主管部汇总后报市残联康复处。其中：电子版请发送至邮箱：358569013@；盖章纸质版请传真至市残联康复处，传真号：4259291。市属学校直接报送市残联康复处。登记汇总中如有其他问题咨询，请致电市残联康复处汤丽娟，电话：4259291。 1