宜昌市工伤职工转诊转院申请表.doc

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2018-03-29 发布于甘肃
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宜昌市工伤职工转诊转院申请表.doc

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宜昌市工伤职工转诊转院申请表.doc

宜昌市工伤职工转诊转院申请表单位名称：姓名　性别　年龄　身份证号码　联系人地址及电话　工伤时间　伤残部位及程度　工伤类别及编号　协议医疗机构意见一、诊断申请医生（签名）二、转院理由及目的科主任意见（签名）医院医保办意见（盖章）三、建议转往何地、何院治疗年月日单位意见工伤保险经办机构意见单位盖章：经办人：盖章年月日年月日备注　填表说明：协议医疗机构意见栏应注明转诊原因及拟转往的医疗机构名称。